摘要：为了研究临床案例联合情景模拟教学模式在疼痛科实习教学中的应用效果，文章选取在昆明医科大学第二附属医院疼痛科进行实习的2018—2022级的64名医学生作为研究对象，将其随机分为实验组与对照组，其中对照组采用临床案例教学模式，实验组采用临床案例联合情景模拟教学模式，之后对比分析两组学生在理论考试、技能考核、教学评价方面的差异，结果显示，实验组医学生出科理论考试成绩、技能考核成绩均明显高于对照组医学生，在知识掌握度、病例整合能力、学习积极性及表达沟通能力方面的评分也明显高于对照组医学生，且差异有统计学意义（P<0.01）。
关键词：临床案例联合情景模拟教学模式,疼痛科,实习教学
疼痛医学是一门涉及神经内科学、麻醉学、康复医学、放射介入治疗学、骨科学等多个临床学科疾病的新兴学科™。经历了几十年的积累，疼痛医学现已发展成一门综合性的临床学科，并逐步向诊疗慢性疼痛的平台学科迈进。然而，现有数据显示，我国仅有37.60%的医疗机构开设了疼痛专科，而在从事疼痛诊疗的医生团队中，专业为疼痛医学的中高级职称医生占比约为38号”。《中国疼痛医学发展报告(2020)》显示，目前我国的慢性疼痛患者超过3亿人，并以每年1000万至2000万人的速度快速增长。与此同时，随着我国老龄化社会的到来，慢性疼痛患者还将不断增加，这将使得我国疼痛相关的医疗需求与疼痛医学专业人才培养之间的供需矛盾变得更加突出。
由于高等医学专业教育体系尚未将疼痛医学纳入其中，现阶段我国医学院校尚未开设疼痛医学本科专业，仅有部分医学院校开设了疼痛医学选修课，导致很多医学生不能对疼痛医学形成一个系统化的认识。与此同时，我国现有的临床实习体系中尚无独立的疼痛医学培训项目，仅在麻醉学实习系统中安排了1-2个月的疼痛科实习，因而疼痛医学的临床医学生目前主要是通过进修学习、短期的疼痛医学培训课、疼痛医学学术会议等进行疼痛医学相关知识的学习，这使得我国疼痛医学从业人员缺乏系统化、规范化的培养，从而严重制约了疼痛医学学科的发展(。因此，对于从事疼痛医学的教学者而言，如何有效地开展疼痛医学实习生的系统化、规范化培养，如何探索并建立适合我国疼痛医学实习医学生的培养系统，任重而道远。为此，昆明医科大学第二附属医院疼痛科(以下简称“我科”》自建科以来，一直致力于疼痛医学的不断发展与壮大，不但开展了多项安全有效的临床新技术，而且把培养合格的疼痛医学人才的教学任务作为一项重要的工作内容。近年来，我科在疼痛医学实习方面不断进行尝试、探讨，开创了具有自身特色的教学模式，即临床案例联合情景模拟教学模式，并获得了比较满意的教学成果。现对该教学模式在疼痛科临床教学中的应用价值进行深入探讨与总结，具体报道如下。
一、研究资料与方法
(一)一般资料
本研究以在我科进行临床实习的2018-2022级的64名医学生作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组(32名)与对照组(32名)。比较两组医学生的性别、年龄、在校时成绩等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，如表1所示，具有可对比性。纳入标准:进入疼痛科实习的医学生，均已完成本科临床医学课程的学习，且具有一定的理论知识与临床技能基础。排除标准:依从性差，难以参与本次研究者。带教教师随机分为两组，分别负责各组的实习教学，每组由2名带教教师组成，带教教师均为疼痛科高年资主治医生。
（二）研究方法
1.对照组。采用临床案例教学模式进行教学，具体流程如下。第一，入科教育：所有医学生在入科时进行统一的常规入科教育，包括疾病的诊治流程、国家医疗相关法律法规、医院和科室的相关规章制度、科室治疗仪器设备的使用方式等。第二，入科考核：在正式进行临床教学前，首先对医学生进行入科理论考试，考试内容包括主观题和客观题两个部分，满分为100分。第三，临床案例教学：带教教师确定实习教学目标，并依照疼痛科实习实训教学大纲明确每次实训的教学内容，同时确定一个教学相关临床病例，据此进行案例分析与讲解。之后，带教教师通过微信平台建立学习群，利用微信群聊功能，在微信群上提前发布临床教学内容及教学案例，让医学生提前预习相关学习内容。理论教学以PPT教学授课为主，操作教学则以观摩教学为主，即带教教师带领医学生观看自己诊疗的全过程，详细讲解各疾病的相关知识点，并为医学生布置课后作业。教学过程中需保证每周集中PPT授课有两次、操作教学有两次，以保障医学生理论学习及操作学习的质量。带教期间仅将医学生的考勤和课后作业完成度作为平时成绩。教学时间为1个月。
2.实验组。采用临床案例联合情景模拟教学模式，具体流程如下。第一，入科教育：同对照组。第二，入科考核：同对照组。第三，临床案例联合情景模拟教学模式：实施情景模拟教学前按过往在校成绩和平时表现对医学生进行分组，共分为8个小组，每个小组由4名医学生组成，每个小组由医学生自愿推举选择组长，每次情景模拟需进行角色轮换。授课教师通过收集临床患者年龄、性别、职业、病史、检查化验结果等资料，准备模拟的案例、链接材料及与案例相关的理论，并准备好在情景模拟演练过程中针对患者情况（如某疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室资料及影像学资料、诊断及治疗等）对医学生提出的问题，同时提前一周告知学生下周将要进行情景模拟的病例。每组医学生提前自主设计情景，内容包括患者接诊、检查化验项目、治疗方案、用药指导等各项基本干预措施，且每组学生需分工扮演医生、患者、家属，其余小组成员独立完成诊断、检查、治疗、监测等临床工作。在情景模拟过程中，授课教师需要凸显其领导力、协调团队合作能力及对突发情况的应急处理能力，让医学生扮演各实训临床案例中接诊处理的各个角色，并引导医学生围绕特定病例情景进行思考。情景模拟结束后，在组长带领下组员进行自评，并与其他组成员进行分析和讨论，内容包括但不限于各环节出现的错误、可改进的干预方案，基于此，带教教师应及时调整、控制医学生讨论的节奏，对接诊病例时可能出现的问题，与其进行有效沟通，让他们思考其中需要补充完善、改进的部分。讨论时间为15分钟，讨论结束后由带教教师进行总结和点评，并让医学生从情感、认知、操作等方面进行教学评价。带教期间将医学生的考勤、课后作业完成度及每次模拟实训部分完成度作为平时成绩。教学时间为1个月。
（三）考评方法
两组医学生在疼痛科教学结束后，统一参加相同的考评。具体观察指标和评价标准如下。第一，出科理论考试成绩：出科理论考试包含主观题和客观题两个部分，满分为100分；第二，出科技能考核成绩：实习结束后对两组医学生进行疼痛医学临床技能考核，主要包括体格检查、检查化验单的判读、首次病例书写、常见疾病的诊治流程和常用治疗仪器的使用五个项目，每项满分为100分；第三，教学评价：教学结束后，采用自制调查问卷，从知识掌握度、病例整合能力、学习积极性及表达沟通能力四个方面对医学生进行量化评价，各维度评分均为0—100分。
（四）统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、研究结果
（一）两组医学生理论考试成绩比较
通过对两组医学生的理论考试成绩进行比较，可以发现实验组医学生的入科理论考核成绩与对照组医学生相比，差异无统计学意义（P>0.05），而实验组医学生出科理论考试成绩明显高于对照组医学生，且差异具有统计学意义（P<0.05），如表2所示。
（二）两组医学生技能考核成绩比较
通过对两组医学生的技能考核成绩进行比较，可以发现实验组医学生的技能考核成绩（包括体格检查、检验化验单的判读、首次病例书写、常见疾病的诊治流程及常用治疗仪器的使用）均明显高于对照组医学生，并且二者的差异具有统计学意义（P<0.05），如表3所示。
（三）两组医学生教学评价比较
通过两组医学生对教学效果的评价，可以发现实验组医学生在知识掌握度、病例整合能力、学习积极性及表达沟通能力四个方面的评分均明显高于对照组医学生，且差异均有统计学意义（P<0.05），如表4所示。
三、讨论
疼痛医学是现代医学科学中的一门重要学科，同时也是麻醉学的重要分支学科，是一门主要研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生、发展、病理生理、诊断及治疗的学科，具有较强的实践性[9-10]。随着学界对疼痛基础研究的不断深入，以及临床新技术和新方法的应用，疼痛医学已成为近年来发展最迅速的医学领域之一。由于我国人口基数庞大、老龄化严重，需要为疼痛相关患者提供能满足疼痛医学健康需求的各种信息、技术和服务，而受过良好疼痛医学实践培养的人才较为稀缺。疼痛医学作为一门广泛交叉的桥梁学科，具有知识面广、逻辑性强及实践性强的特点，要求医师在临床工作中具有较宽的知识领域，这对于疼痛医学教育工作者而言是一项挑战。传统的教学模式以教师讲授知识、学生被动接受和记忆知识为主，忽略了对医学生的自主学习能力、学习主动性、临床思维能力、临床操作能力、医患沟通能力等的培养[11-12]。因此，传统教学模式虽然取得了一定的教学成果，但会导致部分医学生培训结束后，在临床实际工作中缺乏临床问题分析和解决能力、临床操作能力及医患沟通能力等临床专业综合能力，这不利于疼痛医学专业人才的培养[13-14]。近年来，在与病人进行常规问诊的过程中，越来越多的患者由于自我保护意识及维权意识的增强，拒绝医学生进行问诊、查体等[15]。与此同时，部分带教教师在带教过程中为了避免医患纠纷等不良结果的发生，会减少医学生临床实践机会，最终导致其临床实践机会显著减少，对临床常见疾病的相关知识、疾病诊疗过程缺乏系统、正确的认识，阻碍了其向临床医生的转变，也不利于疼痛医学人才队伍的建设。目前，随着我国医疗技术的突飞猛进，患者对医生的期望值也越来越高，这促使医学教育者不断对教学模式进行摸索、改进，以满足当今社会对高层次医学人才的要求。
临床案例联合情景模拟教学模式是以培养实习生临床思维与临床实践能力为核心的一种教学模式。临床案例联合情景模拟教学模式将传统的“教师讲授知识、学生被动接受和记忆知识为主”的学习模式转变为“在教师的指引下，充分发挥学生的自主学习能力、临床思维能力、临床操作能力及医患沟通能力”的主动学习模式，这有助于医学生不断提高自身的临床思维能力及临床实践能力。临床案例联合情景模拟教学模式更具简便性、合理性及有效性，有助于提升医学生的临床思维能力、医患沟通能力及临床实践能力。将临床案例联合情景模拟教学模式用于疼痛科实习教学，有如下优势：①调动医学生积极性与主动性，即医学生通过参与模拟临床诊疗全过程，学习兴趣被充分激发，这有利于加强其对知识点的理解与应用；②启发医学生思维，即在团队角色扮演过程中，医学生在教师的引导下，对临床问题进行深入思考、分析，能形成条理清晰的临床诊疗思维，为今后的临床工作打下坚实的基础；③强化重点、难点知识点的理解与记忆，明确教学目标，最终促进医学生对临床知识的全面掌握；④教学形式新颖，对复杂的知识点进行精确化分析，从主诉、临床表现、现病史、实验室检查等方面进行相关知识点的讲解，并结合临床案例与情景模拟教学模式让医学生进行模拟练习，最终能有效提升其学习效率。
在本研究中，对照组医学生接受临床案例教学模式，实验组医学生接受临床案例联合情景模拟教学模式，首先通过对比两组学生的一般资料，发现实验组与对照组医学生年龄、在校时成绩等没有差异性，两组数据具有可比性；然后通过对两组医学生的入科理论考试成绩与出科理论考试成绩进行比较发现，实验组与对照组医学生的入科考试理论成绩差异无统计学意义（P>0.05），而实验组医学生的出科理论考试成绩（84.13±5.38分）明显高于对照组医学生（81.09±3.89分），且差异具有统计学意义（P<0.05）；之后通过对两组医学生的技能考核成绩进行比较发现，实验组医学生的体格检查（88.19±2.81分）、检查化验单的判读（88.16±2.16分）、首次病例书写（84.16±4.70分）、常见疾病的诊治流程（85.47±3.70分）及常用治疗仪器的使用（84.88±4.93分）的考核成绩均明显高于对照组医学生，且差异具有统计学意义（P<0.05）；最后通过对比两组医学生的教学评价分数发现，实验组医学生对知识掌握度（86.72±3.83分）、病例整合能力（85.03±3.51分）、学习积极性（85.31±2.60分）及表达沟通能力（85.44±2.38分）的评分均明显高于对照组医学生，且差异均有统计学意义（P<0.05）。以上研究充分表明，在临床案例教学模式的基础上引入情景模拟教学模式，不但可以很好地调动实习医学生的学习主动性与积极性，而且还可以锻炼其临床思维能力、医患沟通能力等。
综上所述，在疼痛科临床教学中，在临床案例教学模式的基础上联合情景模拟教学模式，可以充分发挥各自优势，调动医学生的学习主动性与积极性，有效提高其临床思维能力，加强医患沟通能力，提高教学质量和满意度，进而达到培养高素质疼痛医学人才的最终目的。
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