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摘要
文章首先阐述了神经外科临床实习教学存在的问题，然后提出了神经外科临床实习教学存在问题的对策，包括强化医学人文素质教育、利用多种手段夯实学生的理论基础、丰富教学方法和教学手段等。
关键词：神经外科,临床实习教学,医学人文素质教育
神经外科作为外科学专业中较难的一个分支学科，多年来一直被学生视为边缘学科，普遍认为风险大、难度高、工作累，而不愿投入过多的学习精力和兴趣。而在神经外科临床实习教学中，由于带教教师工作繁忙，手术时间长，无法投入更多的时间带教，因此神经外科临床实习教学通常处于走过场和应付流程的状态，久而久之，就会导致临床实习教学效果较差[1-2]。作为发展前景较好和发展速度较快的一门学科，神经外科近年来不断增添的技术和设备在提高手术效果方面起到了很大的作用，这就可以应用到临床实习教学中，提高学生的学习兴趣[3-4]。随着教学改革的不断深入，新的教学方法不断涌现，神经外科临床实习教学必须创新教学方法和思路，并把新技术、新设备融入教学活动，以改变神经外科临床实习教学现状。下面，本文拟对目前神经外科临床实习教学存在的问题进行系统的分析和总结归纳，并结合当前新的教学方法和技术设备等的应用，提出一些具体的对策，以期提高神经外科临床实习教学的质量和效果。
一、神经外科临床实习教学存在的问题
（一）忽视医学人文素质教育
神经外科专科性强，其临床实习是教学的重要环节，在这一环节中，需要学生在很短的时间内掌握较多的内容[5]，因此当学生轮转到神经外科后，带教教师就会更关注学生对临床操作技能的掌握。在这期间，带教教师会指导学生重复进行病历书写、简单换药等工作，帮助学生尽可能掌握相关的流程和要点，即便是进行查房、病例讨论，也会更多地关注学生对病史采集、神经系统检查、生命体征的观察等基本必备技能的掌握程度，不会过多地进行医学人文素质教育，只是一带而过。这不仅与以人为本的理念相违背，也会极大地影响学生在临床实践中医患关系的健康确立，以及对患者生理和心理的了解和把握。从神经外科临床实习教学实际来看，其人文素质教育简单化、形式化、表面化的现象较为突显，使得不少学生在人文知识、人文关怀等方面有所缺失，最终影响了神经外科临床实习教学目标的实现。
（二）学生基础理论知识缺乏
神经外科是神经疾病外科的一个分支，涉及肿瘤神经外科、功能神经外科、脊柱神经外科、血管神经外科等方面的内容。主要研究对象是中枢神经系统，而中枢神经系统结构复杂，加上人类对大脑的机能认识有限，因此其相关的临床症状、体征表现千差万别。这就要求学生熟悉并掌握神经外科相关的基础理论知识，以便在神经外科临床实习中加以运用[6]。但从现实情况来看，神经外科临床实习教学中，学生基础理论知识较为缺乏，以致影响了实习教学效果。具体表现为对神经外科常见疾病的病因认识模糊，对神经外科急症疾病如头皮外伤、各型颅脑损伤、脑疝等诊断要点不熟悉，对神经解剖学、神经生理学等知识淡忘等。这些神经外科相关基础理论知识的匮乏会极大地影响学生进一步学习相关基本技术和技能，甚至会让学生在临床实习中接触临床患者时感到无从下手。
（三）教学方法简单陈旧
神经外科临床实习是学生由准医师迈向执业医师的重要阶段，也是学生将理论与实践结合的桥梁。在神经外科临床实习教学中，大都是由带教教师作为主体，根据实习大纲要求确定实习期间必须掌握的临床技能项目，并指导学生在病房的见习工作。期间，带教教师会结合临床病例指导学生完成新入院病人的病史采集、神经系统检查、病历书写，以及开颅术前准备等工作[7]。在这一过程中，带教教师为了实现让学生神经外科临床实习考核达标的目的，一般都基本采取边看患者边讲授的“床边带教”的顺序性教学模式[8]，但由于神经外科专科性非常强，加上临床实习时间紧、任务重的外在条件限制，使得学生存在畏难心理，以致对解剖知识、病理生理基础、外科手术基本操作要点理解不透彻。同时，在这种单一教学方法的应用下，学生对病例的讨论易流于形式，主动探究意识不足，且难以提高自身的临床思维能力，更不能在临床学习中有效地提升自身独立思考、分析和解决问题的能力，最终导致神经外科临床实习教学效果不理想。
（四）相关制度不完善，且执行力不足
神经外科临床实习教学能否顺利地开展，在一定程度上依赖于教学相关制度是否完善、是否落实。目前，神经外科临床实习教学过程中，一般都套用神经外科科室管理及工作制度[9]，对学生在医院临床实习的行为进行规范化管理，或者采用医学院的临床实习教学管理制度，而这些与神经外科临床实习教学相关的制度仅仅是从大流程、大方向的角度对学校和实习基地的管理职责进行了规划，或者对学生的思想道德和工作职责进行了要求，并未过多地涉及对带教任务及质量的考核，且缺少相应的激励和惩罚措施。在这样大同小异的神经外科临床实习教学相关制度下，很多临床带教教师认为学生轮转只要按时间完成任务即可，不追求质量，带教的效果没有保障。另外，由于临床实习环境的影响，部分实习基地尽管建立了相对完善的实习生教学制度，但在实际操作中仍存在落实不到位的问题，这就很容易影响神经外科临床实习教学质量。
二、神经外科临床实习教学存在问题的对策
（一）强化医学人文素质教育
神经外科临床工作的特点是专业性强、高风险、工作压力大[10]，故而其临床实习教学阶段不仅要重视临床技能教学，同时也要重视医学人文素质教育，以便使学生具有较高的专业素质和人文智慧，为之后成长为临床医生奠定良好的基础。而要想加强神经外科临床实习教学中的医学人文素质教育，需要从以下两点着手。
第一，通过入科宣教、出科考核，促使学生学习医学人文知识，提升医学人文素质。在临床实习的最初阶段，学生往往仍处于学习者的角色，对此，在神经外科临床实习教学的入课宣教环节，带教教师除了介绍神经外科临床实习过程中需遵守的规章制度，还应该结合案例分享，介绍医学人文关怀的重要性和必要性，使学生树立神经病学“以病人为中心”的人文理念[11]，形成尊重、敬畏生命之心和良好的职业道德操守。在出科考核时，带教教师可组织角色扮演活动，要求学生基于模拟的临床情况展示人文智慧的运用及医学人文关怀的体现。由此，使学生重视提升医学人文素质，准确把握准医生人文素质需达到的要求或标准。
第二，通过教师的以身作则、言传身教，教育引导学生树立人文素质观念，并在临床实践中落实医学人文素质的要求。神经外科中的大多数患者有较严重的症状，即便是病情较轻的患者，也大多存在偏瘫等功能损伤情况，对此，神经外科临床实习教学中，带教教师可根据临床实践指导内容，进行医学人文素质教育。具体而言，在病史采集时，带教教师需教授医患沟通技巧，如使用具有鼓励性、解释性等较为积极效果的语言，培养学生的人文沟通能力，使学生能够具有端正且耐心的询问态度，与患者之间建立起信任关系；在体格检查时，带教教师需要通过自身示范，让学生明白如何尊重患者的隐私，使学生在进行体格检查时避免带有偏见且注意细节[12]；在病历书写时，带教教师除了教授病历书写要点，还要告诫学生尊重患者的权利，严格要求学生以高度负责的精神和实事求是的态度来书写病历。
如上所述，神经外科临床实习教学中，教师除了进行临床教学实践指导，还要不断加强医学人文素质教育，才能促使学生形成使命感、荣誉感、自豪感和责任感，进而培养出兼具精湛医术和人文智慧的医生。
（二）利用多种手段夯实学生的理论基础
神经外科临床实习是学生通往其职业生涯起点的必经之路，也是其将理论知识与临床操作有机结合的前沿阵地。通常，神经外科临床实习生刚进入临床，除了动手能力弱，还可能存在理论基础较差的情况，对此，在神经外科临床实习教学过程中，带教教师需采用以下多种手段，夯实学生的理论基础，使之能更好地应对神经外科临床实践的相关工作。
第一，不定期举办主题式讲座，加强针对学生的理论知识培训。神经外科临床实习教学过程中，带教教师要根据实习大纲要求，以小测验的方式了解学生对病史、查体和辅助检查等方面理论知识的掌握情况，梳理出学生基础理论知识的薄弱点，并据此提炼讲座的主题。之后围绕这些主题准备讲座内容，包括“神经外科常见疾病病因”“神经外科常见疾病临床表现”“神经外科临床诊断要点”等，以便帮助学生对神经外科基础理论知识形成体系化的了解，并查漏补缺。值得注意的是，讲座中培训的基础理论知识须从临床实践的角度出发进行讲解和分析，以确保后续的应用。
第二，利用科室交班、教学查房、医疗查房、手术操作观摩等，督促学生及时复习或回顾基础理论知识。科室交班期间，带教教师可以在完成交班常规工作的前提下，选择几例具有代表性的、有明显神经系统阳性体征的正在住院的典型病例，深化学生对神经外科理论知识的理解和认知。教学查房或手术操作观摩时，带教教师可以围绕神经外科实践操作，对相关的基础理论知识进行引申、扩展，以加强知识之间的纵横联系。必要时，带教教师还可以基于病例的基本信息改动条件，再以解析的方式，一步一步促使学生理解相关的理论知识。例如，带教教师可安排学生一起参与一些基础类的神经外科手术，在显微镜下边手术、边讲解，以此促使学生加深对相关解剖知识的理解，即借由手术实操帮助学生进一步清扫平日忽略或误解的知识死角。
概言之，神经外科临床实习教学与神经外科理论教学有一定的时间间隔，加上神经解剖、神经生理、病理等知识内容多且散[13]，故在神经外科临床实习教学中，带教教师要重视强化学生对神经外科基础理论知识的掌握，以确保神经外科临床实习教学效果。
（三）丰富教学方法和教学手段
神经外科专科性强，临床诊治思维程序难以掌握，这就需要带教教师在神经外科临床实习教学中，灵活应用各种教学方法，以提高学生的临床思维能力，增强学生的临床适应性。具体而言，基于神经外科临床实习教学的需要，带教教师可以综合引入以问题为导向的教学法、启发互动式教学法、情景体验式教学法等，并辅以现代多媒体教学手段及先进技术手段，以调动学生主动学习的积极性，让学生对神经外科疾病的本质与内在联系形成多维度认知。以问题为导向的教学法是“以学生为核心、以教师为辅”的自主式教学方法，将其应用在神经外科临床实习教学中，要求带教教师以神经外科的典型临床病例为载体，全面围绕教学难重点引导学生发现问题、提出问题，同时开展讨论，最后共同解决问题，从而有效提高学生问题分析与解决能力。即按照“提出一个实际临床问题—学生查阅有关资料，进行基础知识和临床诊疗方面的思考—组织学生讨论，互相补充—总结得出问题的答案”这一步骤落实，由此促使学生对神经外科疾病的诊断、治疗及临床工作程序等知识和技能有更好的掌握。其他教学方法在此不一一赘述。从根本上来讲，这些教学方法都强调以学生为主体，对于提高教学效果和质量起到了一定的促进作用[14]，能最大限度地激发学生学习兴趣，提高神经外科临床实习教学效率和效果。
与此同时，丰富的教学手段也是神经外科临床实习教学中不可缺少的。由于以往神经外科临床实习教学大部分采取的是多媒体教学手段，学生学习兴趣不高，且图片、视频展示缺乏三维立体的结构，比较抽象，不能直观地展示相对复杂的神经解剖关系[15]，故带教教师可以将一些新型设备和技术引入神经外科临床实习教学活动，如引入3D打印技术、3D-Slicer软件、虚拟现实技术等[16]。笔者所在科室将3D打印技术与手术工具结合进行手术演示，很直观、立体地向学生呈现颅底的关键解剖知识，使学生能在较短的时间内掌握颅底复杂的解剖知识，避免初学者要通过有限的、抽象的二维图像来构建三维结构[17]。另外，笔者所在科室将3D-Slicer软件应用于颅神经疾患教学中，重建的图像对于学生了解血管神经的立体空间关系有很好的效果，如图1所示。这些新的设备和手段应用在神经外科临床实习教学中，一方面可以提高教学效率，另一方面可以降低学习的难度，有效地提高学生的学习兴趣[18-19]。
（四）加强教学相关制度建设，提升制度执行力
神经外科临床实习教学中，加强教学相关制度建设，并提升制度的执行力，是保证临床实习教学效果的重要条件。就神经外科临床实习现行的教学制度而言，其对于教学内容、相关流程的安排都比较完善，故在相关制度建设过程中，须着重完善奖惩制度，并确保其执行到位，以此在无形中对教师的教学和学生的学习进行约束与激励，从而有效监督神经外科临床实习教学质量，避免神经外科临床实习教学产生应付和走过场的问题。具体而言，可结合神经外科科室工作要求，针对带教教师和实习学生分别制定分层次的奖惩细则，以神经外科临床实习全过程为观测点，基于日常临床表现，对带教教师和实习学生实施奖惩。关于奖励，针对带教教师，尤其是教学秘书和教学主任，实行责任制，将神经外科临床实习教学质量和完成量与职称晋升、评奖评优甚至奖金挂钩；针对实习学生，将神经外科临床实习教学过程中学生的学习态度、学习成绩、完成度等与毕业、奖学金甚至研究生推免、求职等挂钩。关于惩罚，针对带教教师，对于有神经外科临床实习教学任务量未完成、神经外科临床实习教学目标未达标、神经外科临床实习教学过程有懈怠等情况的，应在评优评先资格上予以限制，或者在绩效奖金分配上有所降低；针对实习学生，对于在神经外科临床实习教学中学习态度不端正、在神经外科临床实习教学中实习任务未完成、对神经外科学知识和技能掌握不到位、出现投诉等问题，应该在实习报告中有所体现，并在其实习成绩上有所体现。
此外，学校和实习基地要组建联合监督小组，以科室问卷调查和自我反馈的方式推动神经外科临床实习教学相关制度落实，提升制度的执行力。这样有针对性地完善并落实神经外科临床实习教学相关制度，才能规范教师的教学行为和学生的学习行为，促进神经外科临床实习教学质量持续不断地提升。
三、结语
神经外科临床实习教学中，由于一些客观因素的存在，导致目前的教学存在一定的问题和不足，必须改变教学方法和思路，且把新技术、新设备融入教学活动，尽可能地使复杂抽象的神经外科相关基础及临床知识形象化、具体化，提高学生的学习兴趣；加强教学奖惩制度建设，形成有效的教学约束力；加强医学人文素质教育，增强学生的职业荣誉感和使命感及主动学习的动力。这样才能够提高神经外科临床实习教学效果，使学生立志献身神经外科事业，进而为培养更多的优秀神经外科医生奠定坚实的基础。
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