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摘要：为了解后疫情时代线上线下混合式教学结合PBL教学在妇产科学课程教学中的应用效果，文章以右江民族医学院2018级临床专业本科115名学生为研究对象，随机分为线上线下混合式教学结合PBL教学组(n=58)和传统教学组(n=57)，课后进行理论考试、技能考核和问卷调查，结果显示，线上线下混合式教学结合PBL教学组学生的理论考试、技能考核成绩均显著高于传统教学组，线上线下混合式教学结合PBL教学对自主学习能力、判断思维能力、综合分析问题能力、团结协作能力、语言沟通能力五个方面所起作用的学生满意度评分均高于传统教学组。
关键词：线上线下混合式教学；PBL教学；妇产科学课程教学；后疫情时代
妇产科学是一门研究女性生殖系统及生育调控的学科，理论性和实践性较强。部分医学生反映妇产科学课程内容太多、太杂，不容易熟记，且课时安排少，而传统的“填鸭式”教学无法提高学生的专注力及学习兴趣，故不太适合用于妇产科学教学。PBL是以问题为基础、以学生为主体，并通过小组讨论的方式进行的教学方法[1]，可提高学生的分析判断及独立思考能力，可以帮助学生将理论知识运用到临床实践中，有效提高学生的学习兴趣及积极性，使其快速掌握妇产科学课程知识[2]。2020年新冠肺炎疫情暴发，使医学院校教学面临挑战，即打破了学生原有的学习规律，甚至一些学生出现焦虑、恐慌和懈怠情绪，导致学习成绩下降[3]。疫情期间，全国学校实行“停课不停学”，进而使“互联网+教学”成为主导教学方式[4]，但线上教学缺乏师生间的互动，教师获得感不高。随着疫情得到控制，
目前我国疫情防控处于常态化时期，因此后疫情时代采取线上线下混合式教学将成为一种趋势。基于此，本研究将探讨线上线下混合式教学结合PBL教学在妇产科学课程教学中的应用效果，以期为妇产科学教学提供新的教学模式。
一、资料与方法
(一)一般资料
本研究选取右江民族医学院2018级临床专业本科115名学生为研究对象，随机抽取58名学生为线上线下混合式教学结合PBL教学组，另外57名学生为传统教学组。线上线下混合式教学结合PBL教学组有男生31人、女生27人，平均年龄为21.7±0.81岁，入学时平均成绩为84.9±6.52分；传统教学组有男生32人、女生25人，平均年龄为21.3±1.32岁，入学时平均成绩为84.2±6.12分。经比较，两组学生年龄、性别、入学时平均成绩差异无统计学意义(P＞0.05)。所有学生对本研究均已知情同意，自愿参加。
(二)研究方法
1.线上线下混合式教学结合PBL教学组。教师可将58名学生分成4个组，每组14~15名学生，每组选举1名组长，建立QQ讨论群。第一，理论课。授课前，教师根据授课内容查阅相关文献、教材、临床资料等后编写本章节内容相关的病例，结合病例提出3~5个问题，并制作教学视频、课件等教学材料。授课前7天将病例和问题发布在QQ讨论群，学生在充分预习教材、查找相关资料后，课下针对问题进行讨论(由组长组织)并得出结论，同时对有疑惑的地方可以提出新的问题。在线下课堂教学中，教师要针对课前所提问题，让学生按之前的分组回答问题，回答不足之处，再由本组其他学生补充，然后教师针对问题给出答案并总结，肯定学生的亮点，指出存在的问题，并结合案例分析深入探讨重点内容。最后教师要对本节重点和学生回答模糊的问题予以小结。课后，教师将讨论总结及教学视频、课件等上传到腾讯课堂、慕课堂、雨课堂等网络教学平台，并在后台查看学生观看情况，以便让学生再次系统回顾该节课临床诊断、治疗等的全过程，锻炼学生的临床思维能力，从而使学生更全面地掌握该节课知识。另外，在QQ讨论群中教师要对学生提出的疑问进行在线答疑，增进师生互动，以促进学生持续学习。第二，临床基本技能课。授课前，教师根据授课内容查阅相关文献、教材、临床资料等后构建情景，根据情景提出3~5个问题，并制作教学视频、课件等。授课前7天将情景和问题发布在QQ讨论群，在学生充分预习教材、查找相关资料后，由组长组织各小组学生课下针对情景和问题进行讨论，并得出解决方案，同时学生要对有疑惑的地方提出新的问题。在线下课堂教学中，针对情景每组派1名学生模拟操作，并回答之前所提问题。台下学生认真观看，指出不足并补充，接着教师点评并示范正确操作，然后学生自由练习，最后进行随堂考核，教师根据考核标准对学生一一进行点评。课后，教师要将教学课件、操作视频上传到腾讯课堂、慕课堂、雨课堂等网络教学平台，并查看学生观看情况，以便让学生利用闲暇时间多次系统回顾该节课讲授的技能，并反复练习直至熟练掌握，在此过程中教师要对学生的疑问进行在线答疑。
2.传统教学组。第一，理论课。教师采用传统的面对面教学模式，并根据教学大纲编写课件及教案，通过幻灯片、板书等形式向学生传授理论知识。第二，临床基本技能课。教师采用传统的面对面教学模式，先根据课件讲解操作步骤，示范正确操作后由学生自由练习，下课前考核部分学生，并对其进行点评。
(三)教学效果评价方法
课后对115名学生进行理论考试、技能考核和问卷调查，其中理论考试满分为100分，试题从学校妇产科学题库中随机抽取。技能考核主要考核四部触诊及外阴消毒，满分100分，各部分各占50分。而问卷调查是从教学对自主学习能力、判断思维能力、综合分析问题能力、团结协作能力、语言表达能力五个方面起到的作用的满意度进行，分为非常不满意、不满意、满意、非常满意4个层次，分别计1~4分。
(四)统计学方法
本研究使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，使用t检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
(一)两组学生成绩比较
线上线下混合式教学结合PBL教学组学生的理论考试成绩及技能考核成绩优于传统教学组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，如表1所示。
(二)两组学生调查问卷情况比较
线上线下混合式教学结合PBL教学对自主学习能力、判断思维能力、综合分析问题能力、团结协作能力、语言沟通能力五个方面所起作用的学生满意度评分均高于传统教学组，差异有统计学意义(P＜0.05)，如表2所示。
三、讨论
在信息技术飞速发展的今天，医学教育面临新的挑战与机遇。一方面，在线教育可为学生提供更先进的前沿知识及更优秀的教师教学视频，拓宽学生的知识面，同时也要求学生快速更新现有知识体系；另一方面，医疗技术的网络化要求也对学生提出了新的要求。“互联网+”教育模式已成为医学教育事业改革的必然趋势，尤其是2020年初新冠肺炎疫情暴发后，推动了我国教学模式的改革。疫情期间，全国各高校实行线上教学，取得了一定的成绩，且全国高校质量保障机构联盟调查发现，大多数师生满意线上教学，也能适应这种教学模式[5]。
疫情期间，线上教学成为大多数医学院校有效和可靠的教学方式[6]，因为线上教学不受时间和空间限制，学生可以随时随地学习，且可以利用碎片化时间反复学习，同时线上教学方便教研室监督教学过程，可以及时反馈教学问题，从而改善教学现状[7]。但线上教学不利于教师个人魅力的展示[8]，如有些教师的获得感会下降。随着国内疫情趋于稳定，社会秩序逐渐回到正常的轨道，教学活动也逐渐回到了过去的面对面教学形式，即在线教学逐渐淡出，课程教学回到了以前的线下课堂模式。其实后疫情时代并不是疫情完全消失，而是疫情仍然时起彼伏，且迁延较长时间，对各方面都产生深远影响的时代[9]。在后疫情时代，线上教学好还是线下教学好成为一个焦点问题。其实，线上教学与线下教学相比较各有各的优点和缺点。线下教学可以增强教师和学生之间的互动，让教师有获得感；线上教学方便、快捷、可重复，同时增强了学生的自主学习能力。虽然目前线上学习效果不一，而且我国尚未具备向线上教学全面转型的条件，包括网络课程教学设计、个性化跟踪、技术监控、专业支持、专业评估等方面皆存在问题，但对于部分知识和技能教学而言，线上学习的效果与线下学习一样或更好。为了避免单纯线上教学或单纯线下教学在医学教育中的局限性，采用线上线下混合式教学更具有优势[10]。线上线下混合式教学可以发挥二者优点，避开二者缺点，扬长避短，因此有必要推广线上线下混合式教学，从而使教学活动处于相对稳定的环境中[11]。所谓线上线下混合式教学就是简单地将两者混合叠加吗？答案肯定是“不”。那么，如何将线上教学和线下教学很好地混合成为一个亟待解决的问题。即要让线上线下混合式教学能合理利用“零碎”时间、提高学生学习效率，还要培养学生的团队合作精神，提高其解决问题的能力[12]，同时也要让教师充分展现个人魅力，以便利用自身的感染力影响带动学生的学习积极性。当然，每门课程有其特点，不能一概而论，如理论课和技能课就有比较大的差别，这就需要教师合理设计线上线下混合式教学。当前，有学者提出线上线下双线混融教学的概念，这不是简单的教学叠加，而是更高效地融合，以便更好地培养学生[13]。因此设计更合理的线上线下混合式教学是未来高校教学改革的必然趋势。
PBL是1969年由美国的神经病学教授巴罗斯在加拿大的麦克马斯特大学首创的，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。它是以问题为中心、以学生为主导的教学方法，最开始应用在医学教育中。PBL运用在临床医学教学中是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教学，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性，其不同于传统教学方法。传统教学方法是直接讲授理论和技能知识，即通过面对面教学将知识直接传递给学生。在此教学方法中，完全由教师决定学什么及怎么学，教师控制整个教学过程，学生参与性差，因为每个学生的基础和学习能力不一样，所以这种教学风格不太适合学生。有学者认为让学生在少指导甚至无指导的环境中自主学习，这样的效果才是最好的，那么基于问题的学习方法就可以达到这个目的。这种教学方法更接近归纳推理法，是从一个问题出发得出一个结论，完全以学生为中心，学生参与率极高[14]。PBL教学法是教师在课前先提出与病例相关的问题，让学生解决问题，根据问题学生可以确定自己的学习目标，进而提高发现和解决问题的能力，而通过解决问题能让学生更好地理解该知识点是怎么产生的。建立分组讨论是推动PBL教学发展的关键，且同组内讨论的目的不在于达成统一的解决方案，而是要培养学生综合分析问题的能力，培养学生的创造力和想象力[15]。这个学习过程旨在使学生明确自己的目标并向着目标努力，从而使学生自主学习能力得到培养[16]。这就需要学生有一定的自我控制能力，因而比较适合在高校中推广，但如果学生缺乏自律性，完全不学习、不讨论，可能还是需要教师的监督和指导[17]。因此，开展PBL教学要求学生从自身出发，转换角色，成为一个自主学习的人。同时，PBL教学对教师的素质和教学技巧要求也很高，教师不仅要掌握本专业、本课程内容，以及相关学科知识，也要具备提出和解决问题的能力、较强的逻辑思维能力和组织管理能力，还要针对学生的学习能力制定出适当的临床病例及问题，并善于调动学生积极性。此外，PBL教学可以促进学生之间相互协作，这是因为此种方式是一种相互协作的过程，包括学生之间的互动和参与[18]。在PBL教学中，协作学习可以通过相互交流和共同讨论完成，当学习氛围活跃时，学生的参与性更强，甚至可以带动自律性差的学生一起学习[19]。有些报道称PBL这种以学生为主体的教学方法，能带来很好的学习效果[20-21]。教师可以利用网络平台，如腾讯课堂、慕课堂、雨课堂等实施PBL教学。其最主要的优势是教师在课前提出的问题可以通过网络平台发布出去，学生和教师可以在上课之前或在上课期间进行讨论，甚至对于有难度或跨专业的问题，也可以发给其他科目教师共同讨论。然而PBL教学也有其缺点，如课前教师不知道学生讨论的情况，也不知道学生的新问题，来不及查阅资料，这就要求课上教师根据学生讨论的情况及时调整教学内容，并通过线下教学补充相关内容[22]。对此，线上线下混合式教学结合PBL教学就可以解决这些问题。课前，教师可以在讨论群发布问题，学生讨论问题的过程教师也即时可见；课前教师一般不参与学生讨论，但可以将学生讨论较多的问题灵活地融入线下教学，并跟学生一起讨论及线上查阅资料，这个一起解决问题的过程将更有利于师生互动，而让学生共同参与问题的解决过程，有利于学生掌握该知识点；课后，教师可将重点知识发布于线上，让学生巩固学习，这样的线上线下混合式教学结合PBL教学非常适合专业性强的医学课程，特别是妇产科学课程教学。
妇产科学是临床医学本科教学中的一门重要学科，它包括妇科、产科。妇产科学课程主要研究女性生殖器官疾病的病因、诊断和防治；生理和病理妊娠、分娩，难产与高危妊娠的防治；妇女保健及计划生育；等等[23]。妇产科学课程的特点是具有复杂性和多样性，且理论性和实践性非常强。如果教师照本宣科地讲解妇产科的各种疾病，学生很难记住这些枯燥的知识，这就需要教师利用多种手段、方法讲授这门复杂的课程。PBL教学可通过让学生解决临床问题进而明白知识点是如何产生的，如此学生就能更好地理解该知识点。而线上线下混合式教学是最适合后疫情时代的教学方法，它能充分地发挥线上和线下教学各自的优点，规避各自的缺点，从而起到互补作用。具体来说，课前，教师发布问题，让学生分组讨论解决问题；课堂上，教师让学生分组回答问题，再根据学生回答情况进行点评及归纳总结；课后，教师通过网络形式将课件及相关视频发送给学生自学，这避免了传统教学中以教师为主导的教学方法的劣势，在很大程度上调动了学生的学习积极性。另外，教师在课堂上可针对课前学生讨论的问题，对知识点进行快速提炼，着重讲解重点、难点，并补充一些新的问题[24]。线上线下混合式教学结合PBL教学为教师教学提供了有益借鉴，为在线教学理论向实践转化提供了有力支持[25]。本研究结果显示，将线上线下混合式教学结合PBL教学应用在妇产科学课程教学中，无论理论知识还是操作技能学生成绩均有所提高(P＜0.05)，且问卷调查结果显示，线上线下混合式教学结合PBL教学对自主学习能力、判断思维能力、综合分析问题能力、团结协作能力、语言表达能力五个方面所起作用的学生满意度评分均高于传统教学组。这说明在妇产科学课程教学中，相较于传统教学，教师应用线上线下混合式教学结合PBL教学更有利于学生对知识的掌握。概言之，妇产科学是一门理论性和实践性很强的学科，通过研究线上线下混合式教学结合PBL教学在妇产科学教学中的应用，可让学生在课堂上不仅学到专业知识，且能够培养学生的分析和解决问题能力，同时能够激发学生的学习热情，进而提高教学质量。
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