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摘要：文章首先阐述了基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革的必要性，然后论述了基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革的路径，最后对基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革进行了反思。
关键词：“中医外科学”课程教学；“学创融合”；创新创业
“学创融合”是将专业课教学与学生创新创业紧密结合起来的教学改革模式，可使学生在学习专业技能知识的同时，形成创新意识，具备创业能力，从而培养适应创新型国家建设需要的高水平创新人才。中医外科学是研究外科疾病发病、病因病机、诊断、治疗及预防的一门学科，是中医主要的临床学科之一，有着悠久的发展历史和丰富的诊疗内容，曾为中华民族的繁衍昌盛做出了重要贡献。从周代开始，医学就被分为四科，其中疡科的大夫被称为疡医，即现在的外科医生，专门治疗肿疡、溃疡、金疡和折疡，即肿毒、脓疡、创伤、骨伤、皮肤病等外科病证。近代以来，西方医学传入中国，对中医外科学的发展产生了很大冲击，许多外科疾病的诊疗逐渐被西医所取代，导致中医外科诊疗范围变窄，即便如此，中医外科在治疗皮肤病、肛肠疾病、瘿病、周围血管病变等方面仍有明显的优势[1]。换言之，中医外科学凭借自身悠久的历史和突出的临床疗效，在外科领域仍有广阔的应用范围和发展前景。2019年，中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》，明确指出要加强中医优势专科建设，做优做强肛肠、皮科、周围血管病等专科专病诊疗[2]，这一政策为中医外科学提供了新的发展机遇，增强了学科发展信心。因此，对于“中医外科学”课程来说，应以此为突破口，开展“学创融合”教学改革，尽早培养学生的临床思维、创新精神，使其能通过掌握中医外科特色诊疗技术，提升创业能力，进而投身中医外科的发展，在传承和发扬祖国医学的同时，实现自己的人生理想和社会价值。
一、基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革的必要性
(一)中医外科特色诊疗技术亟待传承
中医外科学发展历史悠久，数千年以来为中华儿女的生命健康做出了重要贡献。近代以来，由于西方医学传入我国，外科领域很多疾病的诊疗逐渐被西医取代，
致使中医外科诊疗范围变窄，学科发展滞后。加之中医外科诊疗费用低廉，难以体现从业者的劳动价值，导致越来越多的中医类专业毕业生不愿意从事中医外科工作，尤其是掌握丸、散、膏、丹等外科特色疗法的医生越来越少，以至于中医外科学发展面临乏人、乏术，学科逐渐萎缩的局面[3]。事实上，“中医外科学”作为中医临床主干课程之一，其中包含的一些特色诊疗技术在外科疾病诊疗中有很强的优势，值得进一步传承和发扬，且国家也倡导包括外科在内的中医优势专科建设，提倡中西医并重，共同发展。因此，中医药院校需要通过教学改革、学科建设，培养创新型中医外科专业人才，并挖掘中医外科特色诊疗技术，以适应中医外科建设要求，促进中医外科发展，同时也为中医类专业学生创造新的发展机遇。
(二)“学创融合”有利于中医外科人才培养
“学创融合”有助于中医外科专业人才的培养。该模式以创新创业项目为依托，进行课程教学内容再设计，使学生的学习内容紧紧围绕创新创业而开展，可促使学生培养创新精神、强化创业意识、提升创新创业能力[4]。“中医外科学”是中医、中西医结合、针灸推拿等中医类专业的必修课，其中蕴含的中医外科特色诊疗技术在临床上具有明显优势。但由于课程学时偏少，实践教学不足，学生对理论知识和诊疗技术的掌握普遍不足，进而难以胜任中医外科临床工作，从而限制了其就业创业方向。针对这一问题，教师应在“中医外科学”教学改革中探索“学创融合”，把学习与创新创业结合起来，通过培养学生中医临床思维和创新意识，使之掌握一定的中医外科特色诊疗技术，从而充分提升其创新创业能力，最终拓宽其未来就业创业的方向。
二、基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革的路径
(一)通过教学内容重构，培养学生中医临床思维按照中医药院校人才培养目标和教学大纲要求，学生应通过对“中医外科学”的学习，掌握课程的基础理论、基本知识、基本技能，并提高防治疾病的能力。临床思维即医生将理论联系临床实际，根据患者情况进行正确决策的能力，是形成诊断、治疗、康复、预防等个性化方案的思维过程和思维活动。具备临床思维是学生掌握诊疗能力的重要标志，故培养临床思维是实现“早临床、早实践”医学教育目标的可行方法之一。为了引导学生早日建立临床思维，加强理论教学与实践教学协调统一，本次教改对“中医外科学”课程教学内容、教学环节进行统筹规划、设计、组合并重新建构，在教学大纲规定的学时内，在保证理论教学质量的前提下，通过实现实践教学的“增量”，进而提高学生临床实践和创新创业能力。
目前，“中医外科学”教学内容包含概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、预防调护六个部分。通过改革，可将其整合为三部分：概念与诊断(主要围绕病证的临床特点及诊断方法)；病因病机与辨证论治(主要围绕病证的“理法方药”辨治体系)；预防与调护(主要围绕“治未病”及养生康复指导)，以此引导学生建立临床思维，如图1所示。
其中，概念与诊断部分讲授疾病的临床特点及诊断方法，与临床工作中接诊病人、采集病史、检查诊断的过程相对应。概念部分囊括了疾病的主要临床特点，是对疾病特征的高度概括，与诊断、鉴别诊断等内容联系紧密，放在一起讲解一方面可以优化教学内容，节省课堂时间，另一方面可以从疾病的临床特点入手，结合临床病例，引导学生完成疾病诊断，并帮助学生建立临床思维。“理法方药”是中医临床思维的核心体现。其中，“理”是对疾病病因病机的分析，“法”是在病机的基础上做出的治疗原则，“方”是治法的具体应用，“药”是“方”的延伸。因此，“理法方药”就是将病因病机与辨证论治结合起来的临床思维方法。在教学过程中，教师将病因病机和辨证论治结合起来进行讲解，更符合临床诊治规律，有助于引导学生掌握辨证规律，学会遣方用药。“治未病”是中医特色理论之一，强调未病先防、既病防变、愈后防复。预防与调护就属于“治未病”的内容，是医生指导病人进行饮食、起居等方面调摄，防止加重病情，促进疾病痊愈的重要措施。虽然此部分在教学大纲中属于了解内容，但基于其在临床中的重要意义，教师必须将其单独罗列出来，通过教学指导，让学生建立防治结合、注重预防的医学理念。概言之，对“中医外科学”教学内容进行重构，目的在于使理论教学与临床实践更加紧密结合，从而培养学生的临床思维。
(二)通过革新实践教学，传承中医外科特色诊疗技术
实践教学是学生学习临床技能、掌握临床技巧的必由之路，同时也是学生向临床医生角色转变的重要过程[5]。“中医外科学”课程实践教学主要包括临床见习、病案讨论、实验教学三部分。
临床见习是实现理论指导实践，实践升华理论，达到实践和理论融合统一的必然过程，对学生尤为重要。为了让学生亲历中医外科疾病诊疗的真实过程，教师应采用床边教学和新媒体实践教学的方式。在床边教学模式下，教师要在诊疗过程中讲解有关专业知识，培养学生临床处置能力；要协同附属医院带教教师，录制包含接诊、病史采集、病情分析、诊断与鉴别、治疗及防护过程的中医外科病证诊疗视频，并通过公众号发布，开展新媒体实践教学，让学生随时学习、反复揣摩，从而掌握相关诊疗技术。
进行病案讨论可以强化知识、活跃思维、训练辨证，以翼医术[6]。中医外科学发展历史悠久，保存了极为宝贵的古代医案资料，加上近代以来众多名老中医的临床验案，这些都为开展病案讨论提供了丰富生动的实践教学资料。病案是对医疗活动过程的记录，故对学生而言，进行病案讨论，一方面可以巩固所学专业知识，体会疾病诊疗的思维过程，另一方面可以学习辨证的方法技巧，并在临床实践中参考应用，从而提高医术水平。在病案讨论实践教学中，一般包括“病史采集、诊断、辨病辨证分析、确立治法、遣方用药”五个步骤。第一步，围绕主诉，让学生分组扮演医患，通过四诊采集病史资料，整理、模拟病案形成过程；第二步，让学生根据病案资料进行辨病辨证，完成诊断；第三步，让学生进行辨病辨证分析，还原诊断过程及依据；第四步，在辨证的基础上立法，让学生体会“法随证立”的基本规律；第五步，让学生根据治法选择恰当方剂，并根据证候特点，加减用药，领悟遣方用药的规律。概言之，教师通过引导学生全程模拟中医临床诊疗过程，并进行点评指导，可提高学生诊疗技巧。
实验教学注重中医外治法的传承和创新。中医外治法经历了数千年的临床验证，具有方法简便、施用灵活、直达病所、疗效显著、副作用少等优势。中医外治法与内治法同为中医治疗体系的重要组成部分[7]。外治法在中医外科学中具有重要地位，因为古语有云：“外科之法，最重外治。”丸、散、膏、丹等是中医外科的经典药物剂型，如风油精、清凉油、云南白药、三品一条枪、马应龙痔疮栓、疯油膏、黄连软膏、硫磺软膏、太乙膏、季德胜蛇药等一批中医外科外用药物疗效显著、使用方便，深受医生和大众喜爱。为了扩大应用范围和提高疗效，一些外用药物往往需要自行配制，但会自己动手配制丸、散、膏、丹的年轻医生却寥寥无几[8]。同时，中医外科特色制剂教学在全国范围内仅有少数院校有所涉猎，不能惠及广大中医类专业学生，从而限制了他们应用中医药特色诊疗技术进行创新创业。因此，“中医外科学”实验教学应开展中医外科特色制剂实践教学，即以皮肤病、肛肠疾病等中医外科优势病种为依托，筛选经过历史检验、临床检验的中医外科常用特色制剂，在保证安全的前提下，让学生做实验，进而掌握相关制作工艺及使用方法。
中医外科学强调辨病与辨证相结合，注重整体观念，细化局部辨证，综合运用内治法和外治法防治外科疾病，实践操作性强，疗效显著、特色鲜明。在“中医外科学”实践教学中，教师综合运用科学的、创新的教学方法势在必行，这对提升教学质量至关重要[9]。因为培养“能看病”“会看病”“看好病”的实用性中医外科专业人才是临床教学的最终目的[10]，也是提高学生创新创业能力的出发点。
(三)通过带领学生开展医学研究，培养其创新思维
中医外科学是运用医药学理论研究外科疾病的发生、发展及防治规律的一门学科，是中医临床学科的重要组成部分。中医外科学具有悠久的历史，全面总结了几千年来我国劳动人民防治外科疾病的经验和成果，具有完整的理论体系和独特治法。但随着历史的变迁，许多独具特色的外科技艺已濒临失传，亟须积极挽救、挖掘。为改变此境况，需要中医药院校以继承发挥专业优势为前提，进行实践创新、理论创新、科研创新，这对于推动学科乃至专业发展具有十分重要的意义。
1.实践创新能力培养。“中医外科学”课程的实践性非常强。首先，丸、散、膏、丹等中医外科的经典药物剂型的制作是最直接的体现；其次，中医外科换药涉及许多临床实际操作技能；最后，凝聚着外科学“理法方药”核心内容的临证案例是实践教学不可或缺的内容，即认真开展关于外科医家医著的经典案例分析是获取中医外科诊断与治疗精华的有效方式和途径，因此教师要积极探索案例教学的案例来源、教学模式、教学方法及其在实践教学中的比例和呈现方式，从而提高案例教学的实质教学效果。教学中，除了继承传统特色专科优势，教师要积极探索与现代诊疗手段的有机融合和补充，进行剂型的创新改革，以适应新的临床需求。另外，教师要借助形象直观的教学辅助资源，结合外科疾病的诊断与治疗进行有关形态学的教学改革，这可以激发学生的学习热情，有力促进教学效果的提高。
2.理论创新能力培养。“实践出真知”，所有的理论都来源于实践，同时又都要接受来自实践的检验。因此，理论的突破和创新离不开在实践中的摸索与升华。只有坚持“实践—理论—实践”的循环，才能推动理论和实践的同步提升与更新，促进学科的全面发展。中医外科学在数千年的发展中涌现出了如《刘涓子鬼遗方》《外科精义》《外科正宗》等代表专著，更有“正宗派”陈实功、“全生派”王维德等中医外科学术流派竞相争鸣。基于此，在“中医外科学”课程教学中，教师可围绕当节课的主题，选取这些中医典籍之作，组织学生分析探讨，促使学生在批判性学习过程中体悟真正的临证思想精髓，从而使中医药学得以顺利地传承和延续。如此，让学生通过研读这些医著和医家的学术主张，可使其有效把握外科学术和临床的精髓，实现传承乃至于创新。
3.科研创新能力培养。培养学生善于发现有价值的科学问题并具备进行科研创新的能力，是开展学生创新创业的基础。对“中医外科学”课程教师而言，其需要在理论教学和临床实践中引导学生发现、研究、解决问题，进而提升他们在学科领域的科研创新能力，为将来的创业打下良好基础。在教学过程中，为了让学生了解某个病证的最新研究进展，教师可以带领他们展开相关文献研究；在实践教学中，为了让学生深刻认识中医外科的确切疗效，教师可以选取一些常见病，带领其开展临床观察。概言之，教师引导学生应用现代的方法与手段研究中医，可帮助学生树立科研思维、增强科研意识，进而培养科研能力[11]。
(四)通过教学方法创新，筑牢学生的理论根基
1.背景铺垫法。所谓背景铺垫法，指的是在教学的过程中，教师结合医家生平行医经历和成才之路，选取对于其医学成就影响深远的重大生活事件或典型医案，予以讲解和介绍。具体应用这一方法时，教师可立足“中医外科学”教学当节课的内容寻找资料，梳理出背景线索，在导入环节进行多媒体展示或口述。通过医家相关背景的介绍，一方面可以让学生了解、感知医家的生活境遇、人格魅力，乃至于精湛的医技是如何铸就的，另一方面还可以激发学生对中医学产生浓厚的学习兴趣，点燃学习的激情，同时对于勉励学生牢固树立良好医德也大有裨益。
2.案例讨论法。案例讨论法要求教师根据教学目标与要求，本着理论联系实践的宗旨，以案例为基本素材，
将学生引入一个特定的真实情景，通过师生互动、学生参与、平等对话、分组研讨等形式，促进学生对基本知识和技能的掌握，提高学生分析、解决问题的能力。将案例讨论法应用在“中医外科学”教学中，需经过“筛选案例—构建案例情境—组织案例分析、探讨—总结案例结论”这一过程。案例讨论法在“中医外科学”教学中应用具有良好的效果，因为一个设计科学合理的病例可以将疾病的“理法方药”融为一体，再通过典型案例的课堂分析、讨论，可以综合锻炼学生运用中医辨证论治处理疾病的能力，并促进其临床思辨能力的提高。
3.问题教学法。问题教学法是20世纪60年代美国巴罗斯教授创立的一种自主学习模式，是目前国际上比较流行的一种教学方法。将问题教学法应用于“中医外科学”教学时，教师可以在课前有针对性地选取若干个问题，将这些问题布置为预习作业，让学生提前自行查找相关资料，然后在课堂教学时，指导学生按照之前所查资料进行分组讨论，教师则根据学生讨论的结果进行点评。值得注意的是，在设置问题时，教师既可以联系生活实际中与中医外科学相关的领域，也可以立足“中医外科学”的相关教学目标。概言之，在“中医外科学”教学中采用问题教学法，可有效提高教学效果。
三、基于“学创融合”的“中医外科学”课程教学改革的反思
“中医外科学”作为一门中医临床主干课程，受学科特点及实践性强等因素影响，加之临床见习学时有限，往往难以满足实践教学需要，因此需要改革原有教学方式与内容。目前，“中医外科学”的实验教学主要集中在病案讨论和临床见习两个方面，而很少开展关于中医外科特色诊疗技术的实验教学，因此中医外科特色诊疗技术亟待传承。“学创融合”是将专业课教学与学生创新创业紧密结合起来的教学改革模式，可为医疗行业培养高水平创新人才，因而教师可基于“学创融合”开展“中医外科学”课程教学改革，以提升教学效果。
第一，重新建构教学内容，培养学生中医临证思维。教师应通过对“中医外科学”课程教学内容、教学环节进行统筹规划、设计、组合并重新建构，在教学大纲规定的学时内，在保证理论教学质量的前提下，实现实践教学“增量”，以提高学生临床实践及创新创业能力。
第二，革新实践教学，传承中医外科特色诊疗技术。教师通过对“中医外科学”课程实践教学(包括临床见习、病案讨论、实验教学)进行改革创新，可发挥传承中医外科特色诊疗技术的实践优势。其中，临床见习是实现理论指导实践，实践升华理论，达到实践和理论融合统一的必然过程，对学生尤为重要；在病案讨论中，一般包括“病史采集、诊断、辨病辨证分析、确立治法、遣方用药”五个步骤，能够培养学生综合能力；实验教学则十分注重中医外治法的传承和创新。
第三，指导学生开展医学研究工作，培养科研创新思维。随着历史的变迁，许多独具自身特色的外科技艺已濒临失传，如何进行积极挽救、挖掘，以改变此境况值得中医药院校思考。对此，“中医外科学”需要以继承发挥专业优势为前提，进行实践创新、理论创新、科研创新，这对于推动学科乃至专业发展具有十分重要的意义。
总之，大学生创新创业时需要将自己的专业技能和时代发展需要紧密结合，如此才能在人生的发展道路上行稳致远，有所建树。将医学专业技能与创新创业结合，古已有之。像古代医家扁鹊根据社会需要，依靠广博的知识技能，及时调整专业发展方向的精神，值得当代学生效仿和学习。中医外科特色诊疗技术在临床应用中具有很强的专科优势，国家也积极倡导加强中医优势专科建设，因此对于“中医外科学”课程而言，更需要进行教学改革，不断调整教学内容，加强实践教学，培养学生创新思维，让学生切实掌握扎实的中医外科理论知识和实践操作技能，提高学生在医疗领域的创业适应能力，使其能够根据国家和社会需要，顺势而为，在传承和发扬中医外科特色诊疗技术的同时，努力追求自己的职业理想，全方位地实现自我人生价值。
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