SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的：探究法医鉴定(ME)在外伤性延迟性脾破裂(DRS)诊断中的应用价值。方法： 以 2022 年 1 月至 2023 年 6 月期间参与司法鉴定的 54 例外伤性 DRS 患者为研究对象，进行回顾 性分析。统计其损伤鉴定、伤残鉴定等结论。结果：54 例患者中经脾损伤等级鉴定显示轻伤一级 14 例(25.93%)、轻伤二级 18 例(33.33%)、重伤二级 22 例(40.74%);经脾裂伤等级鉴定显 示Ⅰ级 22 例(40.74%)、Ⅱ 级 16 例(29.63%)、Ⅲ 级 10 例(18.52%)、Ⅳ 级 6 例(11.11%); 经伤残等级鉴定显示六级 8 例(14.81%)、七级 6 例(11.11%)、八级 17 例(31.48%)、九级 17 例(31.48%)、十级 6 例(11.11%)。结论：外伤性 DRS 诊断中应用 ME 能在一定程度上了解患者 病情严重程度， 客观、准确评价患者伤残等级， 为患者临床治疗、案件处理等提供依据。
关键词：法医鉴定,诊断,延迟性脾破裂,外伤
延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen，DRS) 又称“ 继发性脾破裂 ”，属于临床较为常见的一种 外伤性脾破裂，占闭合性皮外伤的 14% ～ 20%[1]。 DRS 成因众多，较为常见的有交通事故、高空坠 落、机械撞击、跌倒、打击等，多数患者就诊时 多关注开放性损伤，导致 DRS 被忽略，不仅影响 DRS 诊断，也影响患者治疗。加之，DRS 在腹部 外伤后有一段时间的潜伏期(≥48h)，早期症状不 明显，容易出现误诊、漏诊等问题，延误患者治疗 最佳时机，可引起多种并发症，威胁患者生命安 全[2]。因此，加强 DRS 诊断研究至关重要。法医 学鉴定(medicolegal expertise ，ME)是司法鉴定 应用最广泛的一种，由法医学鉴定人员严格遵守 相关规定与要求，运用法医学经验、各种专业手 段对被鉴定人生理功能、精神状态、人体损伤、 伤残状况等进行检验与鉴定，并作出客观的、科 学的结论[3]。ME 结果是案情认定重要依据，力 求高效、准确、客观、真实、有效、全面，可在一 定程度上满足 DRS 诊疗需求，为案件处理提供支 持，更好地维护案件双方权益。本研究回顾性分 析 54 例 DRS 患者 ME 情况，旨在明确 ME 在应 用价值与要求 ，为相关工作开展提供指导。
一 、资料及方法
( 一 )资料
1.研究资料来源及情况
本研究回顾性分析了 54 例外伤性 DRS 患者 临床的资料，选取自 2022 年 1 月至 2023 年 6 月 期间参与司法鉴定的患者。本研究选取的 54 例患 者中 32 例为男性，22 例为女性;年龄最小 18 岁， 年龄最大 67 岁;平均(35.69±10.58)岁; 16 例 源于交通事故，10 例源于故意伤害，28 例源于工 伤;体重 48 ～ 79(59.76±5.24)kg;受伤至诊 疗时间 2 ～ 52(20.28±6.65)h;发病时间伤后 2 ～ 37(14.54±4.54)d。
2.纳入标准
(1)外伤性 DRS 确诊;(2)个人基础信息及 其临床资料完整;(3)能够积极配合临床检查、 治疗、鉴定等。
3 .排除标准
(1)伴有其他严重身体损害;(2)精神失常; (3)心脏、肝脏等器官衰竭;(4)妊娠期或哺乳期 女性。
( 二)方法
1.病史与症状分析
54 例患者均有外伤史，查体 52 例腹肌紧张; 48 例肠鸣音减少或消失;46 例左侧上腹压痛;32 例累及全腹部压痛;28 例腹部移动性浊音。诊断 性腹部穿刺 30 例血液不凝;41 例血压减低; 16 例红细胞计数(Red Blood Cell Count ，RBC)、 红细胞压积(hematocrit ，HCT)等指标水平进行 性下降。
2.影像学技术检验
影像学检查是临床常见检查项目，多应用 X 线、超声、CT 、MRI 等技术进行疾病鉴别与诊断。 胸腹部 X 线检查多见左上腹模糊软组织影、脾脏 阴影增大、脾隔距离增宽等。
超声检查具体操作步骤：(1)体位取仰卧位 或右侧卧位;(2)利用 3.00 ～ 3.75MHz 凸阵探 头进行扫描;(3)密切观察脾脏体积、外形、脾 脏包膜情况(包括完整性、光滑度、连续性等)、 脾实质情况、腹腔积液情况等，做好相关记录。 DRS 患者在超声影像中多可见脾脏包膜连续性中 断，或脾脏包膜下不规则无回声区;腹腔内存在 游离无回声区;脾脏实质内无回声区，或等低回 声 ，或非均质区。
CT 检查具体操作步骤：(1)仰卧位;(2)剑 突至肝下缘定位，可扫描至盆腔;(3) 120kV ， 220mAs ，0.5 ～ 0.06s/r 参数条件下密切观察患者 脾脏情况;(4)必要时行 CT 增强扫描，静脉注射 对比剂 350 ～ 400mgL/mL ，注射时间 18 ～ 25s ， 用量 400 ～ 450mgL/kg，三期扫描，延迟时间分别 为 25 ～ 30s ，45 ～ 50s ，120 ～ 180s。直接征象： 脾脏密度不均匀;脾脏包膜撕裂;脾脏包膜连续 性中断;脾脏实质内密度减低;间接征象：脾脏形 态改变;脾脏周围软组织挫伤;哨兵血块征(CT 值> 60Hu ，脾脏附近血凝块影 )。
MRI 检查具体操作步骤：(1)利用 3.0T 磁共 振系统与相控阵线圈进行检查，在剑突 2 ～ 3cm 处定位;(2)多模式扫描，通常重建矩阵> 256× 224.视野取(300 ～ 400)mm ×(300 ～ 400)mm ， 信号采集次数 2 ～ 4 次。DRS 患者在 MRI 检查中 多见 T1WI 低信号，T2WI 高信号或高信号与周围 信号融合 ，脾血管改变等表现。
3 .病理检验
采集患者脾组织，送至病理学检验科进行病 理检验。通常情况下可见脾组织多发性片灶状出血，其周围存在较多纤维结缔组织，部分伴有肉 芽组织;利用苏木精 — 伊红染色法处理脾组织 样本，显微镜下观察到脾脏包膜连续性中断，部 分患者脾脏包膜下组织、脾实质内组织见出血， 且出血位置存在大量淋巴细胞;利用马松染色技 术处理脾组织样本，观察到脾组织分布着胶原纤 维 ，且多集中在出血部位。
4.治疗方法
DRS 确诊后需要给予及时、科学、有效治疗， 通常根据患者病情严重程度可选择保守治疗与手 术治疗两种方法。由于手术治疗疗效确切，所以 临床在 DRS 治疗中首选手术疗法，本组 54 例患 者，50 例(92.59%)行手术治疗，4 例保守治疗。 手术治疗中，12 例行脾切除术、24 例行部分脾切 除术、14 例行脾修复术。所有患者经 12 ～ 52d 治 疗均顺利出院 ，治疗有效率达到 100%。
5 .法医鉴定
法医鉴定具体操作：(1)观察：左侧上腹为主 要观察位置，根据腹部皮肤情况、压痛情况等。 (2)评估：根据患者外伤表现、范围以及腹部观察 结果，评估患者躯体疼痛程度、腹部损伤范围、 腹部损伤程度、外伤类型等。外伤性 DRS 患者多 具备以下特征：①腹肌紧张;②左腹部压痛;③ 腹部疼痛可蔓延至整个腹部或延伸至左肩。(3) 联合常规临床检查结果鉴定：综合分析实验室检 查、影像学检查、腹腔穿刺检查等结果，对患者疾 病类型、病情严重程度等进行鉴定。如果无法准 确鉴别疾病类型或区分脾损伤等级，可根据患者 实际情况合理选择常规方法进行多次、反复、多 点检查，以获取准确的检查信息。(4)以病理检 查结果为主要依据，结合其他检查结果进行最终 鉴定。
法医鉴定注意事项：(1)严格遵循全面性、 严谨性、警觉性原则，保证所获得的患者信息真 实、全面、准确，尤其是与疾病相关的信息，如既 往病史、创伤原因、发生创伤时间、腹部疼痛或出 血情况、既往腹部手术史等;(2)密切观察患者 血压、血糖、血小板、心跳、呼吸、体温、疼痛等 变化，以便准确掌握救治时机;(3)注重沟通与 教育，以有效降低心理应激对检查行为与结果的 影响;(4)对疑似患者加大检查力度，通过反复 检查、多项联合检查等提高疾病诊断准确率。
脾损伤等级鉴定结果(包含轻伤一级、轻伤 二级、重伤一级、重伤二级)，脾裂伤等级鉴定 结果(包含Ⅰ级、 Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)，伤残等级 鉴定结果[非工伤患者以《人体损伤致残程度分 级》(以下简称《分级》)标准为依据，工伤患者 以《职工工伤与职业病致残等级》(以下简称《等 级 》)标准为依据 ]。
(四)统计学方法
用 SPSS26.0 软件进行统计学分析，计量资 料符合正态分布用(± s )表示;计数资料用数 (n)、率(%)表示。
二 、结果
( 一)脾损伤情况
54 例患者中轻伤一级、二级与重伤二级各占 25.93%(14/54)、33.33%(18/54)、40.74%(22/54)。
( 二)脾裂伤情况
54 例患者中Ⅰ级脾裂伤 22 例、 Ⅱ级脾裂伤 16 例、Ⅲ级脾裂伤 10 例、Ⅳ级脾裂伤 6 例，各占 整体的 40.74% 、29.63% 、18.52% 、11.11%。
(三)伤残情况
54 例患者中 26 例参照《分级》标准进行鉴 定，28 例参照《等级》标准进行鉴定，结果见表 1.
三、讨论
当腹部、肋腰部等受一定因素影响发生损害 时，脾脏可能出现移位、撕裂等问题，轻则引起 恶心、呕吐等症状，重则引起缺血性损伤、死亡 等[4]。外伤性脾破裂临床常见的是腹部损伤，发 病率为腹部损伤的 40% 以上，且 50% 以上属于闭 合性损伤。DRS 则是较为常见的一种闭合性外伤 性脾破裂。该病症状隐匿且隐匿时间较长，临床 诊断的误漏诊率较高。为保证 DRS 及时、有效治 疗，实现 DRS 患者案情客观与科学鉴定，有必要 加强 DRS 诊断研究。有学者表示 ME 在该病诊断 中具有较高应用价值，可准确评估患者病情，鉴 定其伤残等级[5]。本研究中，54 例患者经 ME 处 理 ，未见重伤一级病例 ，见 25.93% 轻伤一级、 33.33% 为轻伤二级 、40.74% 重伤二级;对脾破裂 程度进行分级，29.63% 属于Ⅱ级脾裂伤 、18.52% 属于Ⅲ级脾裂伤 、11.11% 属于Ⅳ级脾裂伤;参照 现有伤残鉴定标准进行伤残等级确认，本组患 者中八级与九级伤残占比最高，均为 31.48%，其 次是六级伤残占比为 14.81%，七级伤残与十级伤 残各占 11.11%。ME 具备综合诊断特征，能够将 病史分析结果、查体结果、影像学检查结果、病理检查结果等有机结合，以实现对患者脾脏损伤情 况的详细、具体分析，以及脾脏损伤后机体功能 影响程度的客观、科学评价[6]。
综上所述，外伤性 DRS 诊断中应用 ME 可获 取较好临床效果。一方面可提高外伤性 DRS 诊断 准确率，减少误漏诊对患者治疗的影响;另一方 面可准确鉴别患者损伤程度与伤残等级，为案件 认定提供客观、合理、科学的参考依据。
参考文献
[1] 石玉玲，黄家喜，林德齐.彩色多普勒超声在外伤性 脾破裂诊断及治疗中的应用价值[J].医疗装备 ， 2023.36(6)：85-87 .
[2] 段琨，巩守平.骨折合并闭合性腹部损伤延迟性脾 破裂临床诊断和治疗[J].中国临床研究，2018.31 (5)：640-644 .
[3] 韩青，阎春霞，张毛影，等.胶原纤维、Ⅳ型胶原及 CD34 诊断外伤性迟发性脾破裂[J].刑事技术 ， 2021.46(2)：204-207 .
[4] 马锦涛.外伤性脾破裂 66 例临床分析[J].河南外 科学杂志，2020.26(1)：46-47 .
[5] 马莉莉.法医临床鉴定中损伤分析的作用及应用要 点[J].法制博览，2021(16)：125-126 .
[6] 孙金武，胡佐模.分析外伤性延迟性脾破裂法医临 床鉴定方法及意义[J].法制博览，2018(33)：157 .
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/falvlunwen/75900.html
