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摘要：案例中王某被狗咬伤右下肢后，在村医指导下治疗，注射破伤风及狂犬病疫苗，静点及口服消炎药治疗，后因患肢疼痛去医院就诊，在被狗咬伤后第9天下午突然死亡。此案引发医患纠纷，进行尸体解剖查明根本原因为肺动脉血栓栓塞，为医疗纠纷司法鉴定活动提供科学依据。
关键词：肺动脉血栓；深静脉；尸体解剖；根本死因
一、案例资料
(一)简要案情
王某，女性，50岁，某日被狗咬伤右小腿，咬伤多处，村医指导治疗，注射破伤风疫苗和狂犬病疫苗，静点及口服消炎药，中间有过用热水泡脚、热毛巾敷脚。咬伤后第8日王某右小腿肿胀扩张至右大腿，因患肢肿胀、疼痛去医院就诊，医生查看后医嘱回家继续之前治疗。被狗咬伤后第9日下午因烦躁不安呼救，亲戚到现场发现其口唇青紫，呼吸困难，遂送医急救，经抢救无效死亡。
(二)法医学鉴定
1．尸体检验(按照相应标准进行系统尸体解剖)
尸表检验：发育正常，营养良好，双侧球睑结膜苍白，无出血点，双侧外耳道、鼻腔及口腔内无异常分泌物。口唇紫绀，双手指甲紫绀明显。右小腿上段前侧及外侧在20．0cm×9．0cm范围内散在多处皮损，有的已结痂，有的呈破溃样，其中破溃处皮损大小为2．0cm×0．8cm。双小腿距膝下10．0cm处测量双侧小腿周径，左小腿周径37．0cm，右小腿周径39．0cm。余体表无损伤。
图1条索样血栓骑跨于左右肺动脉
尸体解剖：颅骨无骨折，全脑重1267g，脑表面、切面及脑室未见出血。胸骨、肋骨无骨折，胸腔未见积液及积血。打开心包，心包内少量淡黄色液体，打开右心腔及肺动脉，见条索样血栓骑跨于左右肺动脉(图1)。左肺重561g，右肺重696g，双肺质韧，双肺门动脉内血栓栓塞，切面淤血，暗红色，蜂窝样结构清。心脏重320g，各冠状动脉未见硬化，各心室壁切面未见瘢痕，左心室壁厚1．2cm，右心室壁厚0．3cm，室间隔厚1．3cm。
腹腔脏器肝脏、脾脏、肾脏等脏器在位，无损伤，切面淤血，暗红色。自右大腿后侧至右小腿后侧打开，皮下软组织未见出血，可见肌肉水肿，深静脉内见条状血栓形成(图2)。右小腿皮肤破溃处切开，见其深达皮下，局部皮下出血。
2．组织病理学检验：右下肢深静脉及分支内可见混合血栓，由纤维素网络红细胞及白细胞构成(图3)。肺门肺动脉内见混合血栓栓塞，由纤维素网络大量红细胞、白细胞构成(图4)，可见
一处肺内小动脉内亦见血栓，肺泡壁毛细血管及间质血管明显淤血，肺水肿，代偿性肺气肿，局部细小支气管旁及周围肺组织见灶性炎细胞浸润；各级支气管内未见异物。右小腿破溃处皮肤表皮缺失，皮下组织炎细胞浸润，见纤维素渗出，局部胶原纤维变性。心肌间质轻度水肿，心肌间质血管淤血，片状心肌纤维断裂。脑内血管淤血，神经元及血管周围间隙增大。脾脏红髓脾窦淤血明显，肾小球毛细血管丛淤血明显。
3．毒(药)物检验：死者王某心血和肝脏中未检见鼠药、有机磷农药、镇静安眠药等常见毒(药)药物成分。
4．法医病理学诊断：(1)右小腿局部皮肤破溃伴右下肢肿胀；右下肢深静脉及分支内血栓形成；(2)肺动脉血栓栓塞；(3)肺淤血，肺水肿、代偿性肺气肿；(4)脑水肿，脑淤血；(5)心肌纤维断裂；(6)脾脏、肾脏等脏器淤血。
5．鉴定意见：王某系右下肢被狗咬伤后继发深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞死亡。
二、讨论
肺动脉血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism PTE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干及其分支，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[1-2]。PTE是20年来引起广泛重视，具有高发病率和高漏诊率的疾病，其一旦发生，死亡发生率为50％。PTE死亡机制主要有：(一)机械性阻塞：较大栓子阻塞肺动脉主干或大分支时，阻塞近心端血管内压骤增，可导致急性右心衰竭，同时肺动脉内血流突然完全或不完全中断，使肺泡腔内进行气体交换的血流减少或中断，继之左心回流血液减少甚至突然中断，引起左心室搏出量明显下降或无血液泵出。迅速发生的左、右冠状动脉灌流不足，引发心源性休克；各重要器官组织缺血、缺氧导致猝死。(二)神经反射：动物实验与临床资料均证明，因素肺动脉栓塞时机体可通过肺心迷走神经反射引起肺动脉、冠状动脉及支气管发生严重痉挛；此刻大量释放的神经介质5－羟色胺，亦可引起血管痉挛等改变，加重心力衰竭、窒息等引发猝死[3]。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓。深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞统称静脉血栓栓塞症。任何引起静脉损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。深静脉血栓发生的危险因素包括原发性危险因素(遗传因素，如凝血及纤溶因子相关的基因突变，使凝血功能增强或纤溶能力降低)及继发性危险因素(如年龄、创伤、炎症、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、恶性肿瘤、限制体位等)[4-6]。
本案例解剖之前向家属了解情况，得知死者因被狗咬后疼痛有卧床休息，尸检见右下肢肿胀，右小腿多处被狗咬伤处皮损，有的愈合，有的未愈合，未愈合处皮肤皮下出血，局部炎症，右下肢肌肉水肿，右小腿较左小腿粗；肺内局灶性炎细胞浸润。死者被狗咬伤后第8日右下肢疼痛、肿胀加重，第9日死亡。分析本案例中下肢疼痛、肿胀不单单是狗咬伤后的疼痛并发症，可为深静脉血栓形成的临床症状。
此案引发下肢深静脉血栓形成的危险因素可能有创伤、卧床、炎症、患肢肿胀压迫等。创伤是引起PTE的重要高危因素之一，创伤后PTE的发生率为0．4%~8%[7]。法医学实际检案中创伤后发生肺栓塞，大多认为两者存在因果关系[8-9]。卧床及肌肉水肿压迫血管可能使血流缓慢[4-6]。创伤后炎症反应导致血管内皮损伤，胶原暴露，激活机体凝血系统，导致高凝状态从而形成血栓[10]。此外笔者认为死者被狗咬后紧张、疼痛等精神心理因素可能对血流动力学产生影响，也是此案下肢深静脉血栓形成的原因之一。
此案引发医患纠纷，家属情绪较为激动，引发矛盾，那么进行法医学尸体解剖查明死亡原因尤为关键。法医工作者进行解剖前须详尽了解案发经过、就医过程、在家休息状态，结合患者死亡的临床表现对死亡原因进行一种预判。对于高度怀疑PTE的尸体，应原位剪开右心室、肺动脉及其主要分支，检查是为血栓栓塞，确定栓塞部位与程度[11-12]。发现肺动脉血栓栓塞，应认真详细检查，查明栓子来源，检查盆腔静脉及下肢深静脉，找出栓子后用福尔马林固定，取材制片后在显微镜下进一步观察以明确血栓的诊断。此案肺动脉栓塞为大块栓子，机械阻塞左右肺动脉，排除其他致死性疾病后判定肺动脉栓塞为根本死亡原因。
PTE起病急骤，常在短时间内死亡，临床症状常不明显，家属不易理解，易引发医患纠纷或其他社会矛盾。进行法医病理系统尸体解剖查明根本死亡原因，为处理司法诉讼活动提供科学依据，对维持社会稳定具有重要作用。
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