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摘要：心脏损伤病情重，进展快，救治难，大多在伤后短时间内死亡，而迟发性心脏破裂少 见，且多合并胸部等其他损伤，心脏外伤往往被忽视，易导致漏诊。本案被鉴定人陈某交通事故致 心脏浅表损伤， 而随时间推移， 最终导致心肌全层破裂、出血， 引起急性心包填塞而死亡。
关键词：法医病理学,交通事故,胸部损伤,迟发性心脏破裂
一、案例
( 一 ) 简要案情
陈 某 ，女 ，51 岁 ，于 2018 年 5 月 26 日 驾 驶 电动自行车与一辆电动三轮车发生碰撞。伤后以 “外伤致头胸部、左肩部疼痛伴左肩关节活动受限 2 小时余 ”为主诉入院。体格检查：体温 37℃， 血压 160/ 100mmHg，神志清，痛苦面容 ，呼吸稍促，心率 100 次 / 分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，胸廓挤压试验阳性，左胸 部扪及骨擦感，左肩部锁骨区肿胀，扪及骨擦感 ， 闻及骨擦音，左肩关节活动受限。辅助检查：胸部 CT 片提示：左侧多发肋骨骨折伴少量液气胸，左 锁骨远端骨折 (见图 1)。 入院后给予止痛 、消肿 等对症治疗，拟行左锁骨骨折内固定术，后陈某出 现头痛 、恶心呕吐 ，给予停止手术 ，2018 年 6 月 4 日复查头胸腹部 CT 片提示：左顶叶灶性出血 ， 右枕叶小血肿 ，左侧多发肋骨骨折 ，左锁骨远端 骨折，左侧胸腔积液，左肺受压，心包积液，左肾 上腺挫伤 (见图 2)。2018 年 6 月 5 日转上级医院 继续治疗，上级医院入院查体：体温 38.9℃， 心率 122 次 / 分，血压 118/80mmHg，左胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，心脏相对浊音界不大，左肺呼吸音粗 ，闻及少量湿啰音，心脏听诊心律齐 ，主动脉瓣 听诊区闻及 3 ~ 4 级收缩期杂音 ，腹部略膨隆 ， 肠鸣音 2 次 / 分 ，无亢进减弱 ，左肩部锁骨区压 痛，扪及骨擦感，左肩关节活动受限。辅助检查：
2018 年 6 月 5 日头胸腹部 CT 片提示：左顶叶灶性 出血，右枕叶小血肿，左侧多发肋骨骨折，左锁骨 远端骨折，心包积液，左肾上腺挫伤。2018 年 6 月5 日生化分析：谷草转氨酶 60IU/L ，乳酸脱氢酶 1779IU/L ，磷酸激酶 310IU/L;2018-06-05 肌钙蛋 白 2.870ng/ml;2018 年 6 月 5 日心电图检查提示： 窦性心律 - 心动过速 、ST 段 ( Ⅱ Ⅲ aVF 导 ) 近似 水平型抬高改变 、T 波轻度改变。2018 年 6 月 5 日 心脏超声检查提示：心包中等量积液。入院后给予 适当扩血管等治疗 ，2018 年 6 月 6 日 5 时 25 分许 突发恶性心律失常，心电监护提示室颤 ，随即心跳 骤停，予以紧急抢救，心肺复苏 ，除颤复律 ，陈某 仍无自主心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射 消失，未及大动脉搏动，心电监护成一条直线，于2018 年 6 月 6 日 6 时 49 分许死亡。
( 二 ) 尸体检验
1 .尸表检验：发黑间白，双眼结膜苍白，角膜透明，瞳孔圆、等大，直径 0.5cm ， 口唇淡紫，口、鼻腔及双侧外耳道无出血 ，左肩胸部见 15.0cm×10.0cm 范围皮下出血，右上胸部见散在 线条状结痂 ，长短从 0.2cm 至 3.3cm 不等 ，四肢 见散在皮下出血伴结痂，双手指甲淡紫，余体表未 见损伤痕迹。
2 .尸体解剖：左第 2 ~ 6 前肋骨折、出血， 左锁骨远端骨折，周围肌肉血肿形成，左侧胸腔见 800ml 暗红色血性液体，右侧胸腔见 100ml 淡红色液体，左肺挫伤，右肺未见损伤，纵隔见 20.0cm×8.0cm范围血肿。心包未见破裂，心包内见 100ml 暗 红色血凝块及血性液体，以血凝块为主 (见图3)， 心脏重 274g，大小 9.5cm×7.5cm ×7.0cm，左心室 壁厚 1.5cm，右心室壁厚 0.5cm，心脏各瓣膜未见 异常 ，心脏后壁见 5.0cm×3.0cm 范围挫伤，其间 见一 3.0cm 裂创 ，创缘不整齐 ，创腔达左心室腔 (见图4)， 相应处心内膜见暗红色挫伤改变。冠状 动脉开口畅，各分支未见异常病变。
3.心脏组织病理学检验：左心室局灶性心肌 损伤性变性、坏死、溶解，部分心肌扭曲断裂，部分心肌细胞体积变小，左心室后壁心肌间质内及心肌乳头内膜下可见多量红细胞，并见中性粒细 胞浸润，少量含铁血黄素沉着 (见图 5 至图 7)。
4.法医病理学诊断：胸部及肢体挫、擦伤，左 侧多发肋骨骨折，左锁骨骨折，左侧血胸，左肺挫 伤，纵膈血肿，心包填塞，心脏挫伤、破裂。
( 三 ) 鉴定意见
被鉴定人陈某符合遭车祸致胸部及肢体外伤 ， 左侧多发肋骨及左锁骨骨折 ，左肺挫伤 ，心脏挫 伤、破裂，心包填塞而死亡。
二、讨论
心脏损伤指外力引起心脏结构及功能障碍 。 可分为穿透性和非穿透性两类。非穿透性心脏损 伤又称闭合性心脏损伤或钝性心脏损伤 ，指胸部 特别是心前区受到钝性外力作用后 ，胸廓完整 ， 但心脏的组织结构和 (或) 机能受到破坏 [1] 。由 于这类心脏损伤比较隐蔽 ，检查和鉴定有一定困 难 。心脏损伤具有病情重 ，发展快和救治难度大 等特点 。大多在伤后短时间内死亡 ，如能存活至 医院伤者表现为心包填塞或失血性休克等症状体 征 [2] 。对胸部闭合性外伤患者 ，心脏损伤可能严 重而不容易发现，如发现心前区疼痛、失血性休克 或心包填塞者，都提示有心脏外伤的可能，心脏彩 色超声心动图方便、快捷、有效且无创，对诊断可 起到关键性作用 [3] 。
钝性心脏损伤的严重程度与钝性暴力的撞击 速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力 面积有关。轻者为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场 [4] 。钝性暴力作用于胸部 ，挤压心脏 ， 其作用力不足以造成心脏破裂时 ，可以造成局部 心肌挫伤。挫伤的心肌收缩力减弱，与周围正常心 肌收缩不协调。小范围的挫伤心肌不会明显影响 心脏功能，常常被胸部的其他损伤症状掩盖。较大 范围挫伤的心肌发生坏死、软化，易在心室压力作 用下穿孔 ，造成迟发性心脏破裂 [5] 。本案被鉴定 人陈某左肩胸部皮下出血，左侧多发前肋骨折，左 锁骨远端骨折伴周围肌肉血肿形成，左肺挫伤 ， 心脏挫伤，上述损伤符合钝性外力作用所致 ，同时 被鉴定人陈某系交通事故外伤后 11 日死亡，据其 损伤特点、诊疗记录及案情分析，本案被鉴定人陈 某符合交通事故致左心室后壁挫伤 ，引起心肌变 性 、坏死 ，在心脏舒缩运动产生压力的作用下破 裂 、出血，引起心包填塞而死亡。
鉴于单纯的心肌挫伤早期没有特异性体征 ， 早期行心电图检查 、心脏超声检查 、心肌酶学检 测等辅助检查 ，对提高心脏损伤的检出 、降低死 亡率具有一定的临床意义 。同时 ，闭合性胸部外 伤后数日突发死亡者 ，在死亡原因鉴定过程中 ， 在排除心肌梗死 、心肌炎等可引起自发性心脏破 裂的心脏疾病病史的基础上，应考虑迟发性心脏 破裂的可能 ，可以认定外伤与心脏破裂存在直接 因果关系。
参考文献
[1] 丛斌.法医病理学[M].5 版.北京：人民卫生出版社，2016：176.
[2] 易定华，刘维水，蔡振杰，等.心脏创伤临床救治[J].中华急诊医学杂志，2003(12)：154-155.
[3] 王文璋，高举，王幼黎，等.心脏外伤的诊断与治疗[J].心肺血管病杂志，2011.30(4)：323-324.
[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：320-321.
[5] 范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].1 版.上海：复旦大学出版社，2014：320-321.
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