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摘要：足弓可分为横弓、内侧纵弓、外侧纵弓三类，是人类独有的特殊结构之一，具有分散个体自身重力，维持行走稳定性、保护足底神经血管、对运动振动进行有效缓冲的作用。不同个体之间的足弓形态存在较大的差异，大致可分为扁平足、正常足、高弓足三种，因此在不同足弓形态发生损伤时，足弓结构的破坏形式也会出现明显差异。基于此，文章从足弓的解剖学和功能入手，分析足弓结构破坏的法医鉴定方式，并提出具体的鉴定标准，以期为足弓结构破坏方面的法医鉴定工作提供较为可靠的参考与依据。
关键词：足弓,结构破坏,法医鉴定
足弓结构破坏实际上就是原本的足弓结构在受到外力影响下，其形态构造发生相应改变的情况。在现阶段的法医鉴定工作中，主要是依据足弓结构破坏程度及实际损伤情况确定具体伤残等级的。从实际情况进行分析，足弓结构的损坏程度在一定程度上与足部外伤状态联系紧密，因此，外伤也是辅助法医进行足弓结构破坏鉴定工作的重要参考要素之一。随着现阶段对法医检定操作精确性要求的不断提高，在实际鉴定工作中，需要相关法医人员充分掌握足弓结构及其性能特质，并对损伤部位进行合理、详细的鉴定，保证最终结果的精确性及权威性，为后续其他部门的进一步工作开展提供良好条件。
一、足弓的解剖学和功能
（一）足弓解剖学
1～5节跖骨借韧带、跗骨、肌肉共同构成的向上凸起的弓形结构即为足弓，其中跗骨包含骰骨、距骨、跟骨、足舟骨、外侧楔骨、中间楔骨、内侧楔骨等。足弓除了需要保证以上骨与骨之间的合理连接，也需要足底肌腱及韧带对足弓的形状进行维持，因此足弓的韧带、肌肉、骨等结构成为功能统一、不可分割的集合体，进而保证足弓稳定性，满足人体的运动需要。韧带、关节、骨是保证足弓静态稳定性的关键构成要素，而足内、外肌、胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱、胫骨前肌腱等结构则可保证足弓的动态稳定性。从一般情况进行分析，足弓可分为内外向的横弓，及前后向的内侧纵弓及外侧纵弓。其中内侧纵弓主要由1～3趾骨联结、外侧楔骨、中间楔骨、内侧楔骨、足舟骨、距骨、跟骨构成，此时内侧纵弓的最高点为距骨，内侧纵弓的后侧承重点为跟骨结节，前侧承重点为第一跖骨，具有弹性大、曲度大、活动角度大的优势，可为人类的奔跑、跳跃提供有力支撑，并起到一定的缓冲作用，避免足底血管、神经受到损伤，是保证足弓正常运动的关键部分，帮助足底适应不同类型的路面运动，满足个体移动需要。跖腱膜、足底短肌、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱、踇长屈肌腱、跟舟跖侧韧带复合体等共同构成保证内侧纵弓稳定性的软组织结构。其中跖腱膜主要是指位于足底的深筋膜，由跟骨结节开始，至前足深部的软组织及足趾近节趾骨结束，中途需经过跖骨、跗骨，由纵行排列的弹性纤维或胶原纤维构成，呈现线状或波纹状，主要作用为避免足纵弓前后端出现分离问题，保证足纵弓的连接性、安全性、稳定性。跖腱膜可与跖深横韧带共同构成腱膜韧带结构，在一定程度上可保证足弓较为稳定的立体结构。通过对跟舟跖侧韧带复合体、跖长韧带、跖短韧带、跖腱膜等结构进行切断测试、深入分析可知，跖腱膜是保证足弓弓高的关键结构，若是跖腱膜断裂，则足弓高度与原足弓相比缩短约1/4。通过临床调查可知，若是跖腱膜松懈或断裂，将直接导致足横弓、足纵弓高度下降。跟舟跖侧韧带复合体也可简称为弹簧韧带，主要由第三韧带、跟舟内上韧带、跟舟韧带外侧束构成，其中，第三韧带由跟骨前侧中关节面凹槽开始，至舟骨结节结束。跟舟内上韧由跟骨载距突开始，至足舟骨关节面内侧缘顶部结束，中途需要绕过舟骨结节。跟舟韧带外侧束则由跟骨前关节面前缘开始，至足舟骨脊结束。弹簧韧带可对跟距舟关节进行包绕、保护，避免其产生距骨头下陷的问题，整个韧带结构坚韧且厚实，可保证内侧纵弓的稳定性及安全性。胫骨后肌腱则由胫骨后肌开始，至跖骨的基底部、内外侧楔骨、足舟骨粗隆、骰骨结束，可帮助足底实现内收，并抬高内侧纵弓，具有维持内侧纵弓、保护跟舟跖侧韧带的重要作用。同时胫骨前肌及三角韧带胫舟部分也可在一定程度上维持内侧纵弓的张力；外侧纵弓主要包含2块外侧跖骨联结、跟骨、骰骨，其中，外侧纵弓的最高点为骰骨。外侧纵弓实际运动范围、曲度值、活动度等均较小，但稳定性极强，主要可帮助人体维持直立负重姿势。保证外侧纵弓安全性的软组织构造包含小趾侧的肌群、跟骰跖侧韧带、腓骨长肌腱、短韧带、跖长等。跖长韧带由足底面开始，至2～4跖骨及骰骨足底面结束，具有坚韧厚实的特性，而跖短韧带则主要处于跖长韧带的深面，二者可共同作用，保证外侧纵弓的张力；横弓主要由跖骨、骰骨、外侧楔骨、中间楔骨、内侧楔骨等构成，其中横弓的最高点为中间楔骨。第一横弓处于前中足之间，主要由跖骨的基底部、3块楔骨及骰骨构成，整体结构较为稳定，第二横弓则处于前足与跖趾关节水平位置，主要由近节趾骨基底部及跖骨构成，整体呈现扁平状。当需要足弓承重时，会出现前足变宽、第二横弓消失的情况，此时横弓呈现出半隆、足底凹陷，两足并拢站立时将出现完整穹隆。保证横弓运动稳定性的软组织结构包含跖腱膜、踇收肌、腓骨长肌腱等结构，其中，腓骨长肌腱可由外踝后方转向前侧开始，至内侧楔骨及第一跖骨底结束，需要绕过足底，以斜向的方式经过足内侧，是保证整个横弓力量的关键结构。而踇收肌的横头将有效保证第二横弓的稳定性［1］。
（二）足弓的功能
由横弓及内外侧纵弓构成的三脚架结构呈现为拱形，具有一定的弹性，可有效缓解运动过程中足部以上组织、结构、器官的震荡。同时足拱向上，可在一定程度上避免足底神经及血管受到压迫。足弓主要以足骨为框架，不同类型骨头的连接可呈现出不同使用性能的关节，并借助肌腱与韧带，以包绕的形式构成可以灵活运动的足弓，柔软性及适应力较强，可满足不同运动需要。足弓可将承重受力均匀分布在足底的前后位置，并在人体运动过程中时刻维持其重心。肌腱、韧带、关节、骨共同构成足弓，其中任何一处位置发生损伤均将导致足弓平衡被破坏，出现足部肿痛、无法长时间移动等情况。
二、足弓结构破坏的法医鉴定的方式
足弓结构破坏的法医鉴定方法有影像学检查法、足印分析法、形态测量法三种，其中影像学检查法也包含计算机三维重建技术法、核磁共振成像、X线检查法。现阶段，较为常见的足弓结构破坏检测方式为X线检查法，主要检测方式为拍摄待鉴定人在站立状态时，拍摄双足平立水平侧位片，其中中心线应与外弓顶点相重合，此时，球管与胶片的距离应在90～180cm之间，并利用量角器测量各弓角数值大小。可用前后弓角、外弓角、内弓角分别反映横弓、外侧纵弓、内侧纵弓，其中测量内弓角时应在跟骨与水平面相交最低点与距骨头最低点之间连接直线，并由距骨头和第一跖骨头与水平面相交点作直线，两直线夹角即为内弓角，正常情况下，夹角大小应在113°~130。之间。测量外弓角时应在跟骨与水平面相交最低点与骰关节最低点之间连接直线，并由骰关节和第五跖骨头与水平面接触点作直线，两直线夹角即为外弓角，正常情况下，夹角大小应在130°~150。之间。测量前弓角时应在第一跖跗关节最低点与第一跖骨头和水平面最低点之间连接直线，并由第一跖骨头与跟骨和水平面接触点作直线，两直线夹角即为前弓角，正常情况下，夹角大小应在13。以上。测量后弓角时应在跟骨与水平面相交最低点与骰关节最低点之间连接直线，并由跟骨和水平面接触点与第五跖骨头和水平面接触点作直线，两直线夹角即为后弓角，正常情况下，夹角大小应在15。以上。需要注意的是，X线测量法得到的数值，仅表达静态足弓结构是否遭到破坏，无法反映肌肉、肌腱等结构对足弓稳定性的影响［2］。
三、足弓结构破坏的法医鉴定标准
（一）适用依据及法律条例
足弓结构破坏的鉴定可依据《人体损伤致残程度分级》标准规定及《法医临床影像学检验实施规范》等相关法律条文进行伤残分级，具体分级如下：若双足足弓结构完全破坏，则为七级；一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏，则为八级；双足足弓结构部分破坏，一足足弓结构完全破坏，则为九级，一足足弓结构部分破坏，则为十级。
（二）损伤基础及异常条件
足弓结构破坏包含关节囊、关节、韧带、腱膜、骨等保证足弓静态功能的构造受损，具体的异常特征如下。第一，内侧纵弓损伤，此时内侧纵弓角大于130。且高于健康状态下10%以上；第二，外侧纵弓损伤，此时外侧纵弓角大于150。且高于健康状态下10%以上；第三，横弓损伤，此时前侧纵弓角小于13°、后侧纵弓角小于15。且低于健康状态下3%以下［3］。
（三）伤残程度及判断标准
综合相关鉴定规范说明，若是足部损伤后足弓测量值不在规定范围内，且与健康状态相差5%，则可判定伤足足弓结构遭到破坏。若是可维持足弓平稳的韧带、肌肉发生缺失、挛缩等损伤，则可直接判定足弓结构破坏。若是在实际鉴定过程中遇到跖骨、跗骨多发粉碎性骨折情况，且手术治疗后出现X线检测点消失等问题，无法利用X线测量的方式判断足弓结构情况，可直接判定为足弓结构破坏。通过解剖可知，若内、外侧纵弓结构遭到破坏，则足部横弓结构也必然被破坏，若内外侧纵弓均保持正常，则无法依据X线拍摄得到的前、后弓角数值确定横弓实际损伤情况。若是由于外伤导致的足弓结构发生改变，如足弓中形成支撑点、骨缺损等问题，则主要需要依据实际的足弓损伤程度判断其伤残程度。若是足弓结构完全面受损，则应当判断横弓、内侧纵弓、外侧纵弓的结构及功能是否发生破损。若足弓结构部分破坏或破坏性在三分之一以上，则可判定为任意一弓或两弓遭到破坏，足弓结构完全破坏则为整体结构均受破坏。若是内侧纵弓、外侧纵弓结构均发生损伤，则可鉴定为足弓结构完全受损。
（四）足弓结构破坏的伤残等级鉴定注意事项
第一，若是足部本身存在外伤史，则需要考虑机械性损伤如跌伤、碾压伤、重物撞击伤、高处坠落伤等，或物理性损伤如冻伤、电击伤、烧烫伤等，或化学损伤如强碱、强酸灼伤等因素对鉴定结果的影响。从大量鉴定经验可知，常见的足部外伤为交通碾压伤或高处坠跌伤；第二，应考量被鉴定者本身是否具有先天高弓足、扁平足等畸形症状；第三，观察足部损伤后体征，判断其是否出现胀痛、畸形等问题；第四，利用影像学相关知识判断并验证可维持足弓稳定性结构是否发生损伤，如跖骨、跗骨骨折，或跗跖关节、跖趾关节、跗骨间关节脱位，或跖长、跖腱膜、踇收肌、短韧带、短肌腱、胫骨前肌、腓骨长肌腱、胫骨后肌腱、小腓骨长肌腱、跟舟跖侧韧带、三角韧带胫舟部分等是否发生损伤；第五，伤残评定时间应设定为伤足手术后半年左右，保证病情稳定，此时法医人员需要收集伤足是否出现后遗症，如胀痛、易疲劳、无法长时间站立行走等情况，查体时，需要着重观察足弓及足部外观形态，并在待鉴定人双脚站立时，方可拍摄水平侧位片，保证后续测量数据的精确性［4］。
综上所述，在开展足弓结构法医鉴定工作期间，相关鉴定人员需要在被鉴定人病情稳定后，对其受损部位的肌腱、肌肉、韧带、关节、骨等结构进行合理鉴定，需要拍摄双足的X线水平侧位片，并对其反应横弓、内侧纵弓、外侧纵弓的前弓角、内侧角、外侧角利用量角器进行测量，精确判断足弓结构受损程度，并依据相关法律制度明确规定的鉴伤标准确定具体的伤残等级，确保最终检测结果的精确性，需要对高弓足或扁平足等特殊情况进行鉴定时，应着重利用双脚侧重以及健侧的差异性，判断足弓破坏程度，若是无法测量足弓角度，则需要依据实际损伤后果，以及《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级，保证足弓结构破坏法医鉴定工作的科学性、可靠性。
参考文献
［1］白璐，程光，张柳，等．足弓结构破坏的法医学鉴定［J］．现代养生，2022，22（4）：314-318.
［2］杨秀乔，徐静涛．足弓破坏法医临床鉴定的理论与实践［J］．法制博览，2020（16）：157-159.
［3］闫桂国，李娟．足弓结构破坏的法医临床鉴定探讨［J］．科学技术创新，2019（28）：36-37.
［4］王新亭，徐聃弟，张峻霞，等．不同足弓结构负重跨障的稳定性［J］．中国组织工程研究，2021，25（24）：3838-3843.
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