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摘要 ：目的：探讨多层螺旋计算机断层扫描( MSCT ) 联合磁共振成像( MRI ) 检查在脊柱损伤法医临床鉴定中的作用。方法：在 2018年 5 月至 2022 年 5 月期间法医鉴定案件中选取 30 例脊 柱损伤患者，均接受 MSCT 、MRI 检查，参照病理学诊断结果，记录 MSCT 、MRI 单一检查和联 合检查的诊断结果，评估不同检查方法对脊柱损伤类别和伤残等级的鉴定效果。结果 ：MRI 联合 MSCT 对不同类别的脊柱损伤检出率均为 100%，较单一检查结果相比均有明显差距( P<0.05 ); 与病理学伤残等级诊断结果相比， 出现两例误诊， 分别为将 2 例八级鉴定为九级、将 1 例九级鉴定 为十级，总符合率为 90.00%( 27/30 )。 结论 ：MSCT 、MRI 联合诊断对脊柱损伤伤残等级鉴定的 结果与最终确诊结果一致性较高。
关键词：脊柱损伤,磁共振成像,法医鉴定,多层螺旋计算机断层扫描,诊断价值
脊柱在人体中承担重要功能，是平衡身体、负重、吸收震荡、运动的主要结构，对内脏起保护和支持作用。脊柱由多个部分构成，包括椎体、 椎管、韧带、脊髓神经等，在外力作用下，过度伸 展或过度旋转可导致屈曲性创伤、过伸性创伤、 轴向压缩性骨折以及旋转性创伤 [1] 。近年来，随 着交通运输业、建筑业的飞速发展以及我国汽车 保有率的不断提升，因意外交通事故、建筑工地 高坠事故、重物砸伤事故所引发的机体损伤事件 屡见不鲜，其中脊柱损伤是常见损伤类型，其具 有伤情复杂难辨、并发症多的特点，一旦医治不 及时或医治不当会使患者留下后遗症，对其日后 生活、工作、学习等造成恶劣影响。伤者为了获得 公正的赔偿通常采用严格、可信度高的法医鉴定 进行伤残鉴定。但在现实生活中，法医临床鉴定 脊柱损伤过程中，被鉴定人提供不同时期或不同 医院的病例证明的情况时有发生，导致其脊柱损 伤等级鉴定前后不一致，引起鉴定意见矛盾，需 要多次反复鉴定，对司法鉴定的公信力造成不良 影响。因此，探究出一套科学、严谨、准确的诊断 方法对被鉴定人的脊柱进行全方位的伤情分析， 确定脊柱损伤的发生部位、范围、程度等情况，使 其成为法医鉴定环节最有力的证据之一是目前应 重点探讨的问题之一 [2] 。X 线摄片是诊断脊柱损伤传统诊断方式，但 X 线片中粉碎性骨折与压缩 性骨折的成像特征相似度极高，因此容易发生误 诊，易将粉碎性骨折误诊为压缩性骨折，且难以 显示脊髓损伤信息，已不能满足法医伤残鉴定的 要求 [3] 。随着医学影像技术的不断优化进步和发 展，多层螺旋计算机断层扫描技术 (MSCT) 与 磁共振成像技术 (MRI) 的出现为临床进行疾病 诊断和辅助治疗提供了更多可能性，且基于技术 的不断成熟和优化改进逐渐发展成为目前临床应 用较为广泛的影像学检查技术，较 X 线片有明显 优势 [3-4] 。为进一步提高法医伤残鉴定的质量，本 研究采用 MSCT 联合 MRI 检查对脊柱损伤患者的 伤情进行诊断，探讨其作用。详情如下：
一 、资料与方法
( 一 ) 一般资料
经研究组决定，以 2018 年 5 月至 2022 年 5 月 作为研究时段，选取该段时间内，本辖区某司法 鉴定中心受理的脊柱损伤法医鉴定案件中的 30 例 当事患者作为研究对象，其中包含男性患者和女 性患者各为 18 例和 12 例，分别占此次研究总人 数的 60% 和 40%。该 30 例脊柱损伤患者中年龄最 大的 56 岁，最小的 20 岁，其中 20 ~ 29 岁之间的 患者 8 例、30 ~ 39 岁之间的患者 10 例、40 ~ 49 岁之间的患者 7 例、50 岁以上患者 5 例，该组患者平均年龄 (38.42±7.61) 岁。所有患者脊柱损 伤均为外力作用所致，致伤原因统计如下：意外交 通事故 13 例、高坠事故 10 例、重物击砸 7 例。 排除脊柱病理性损伤，如炎症、退行性磨损样改 变;排除先天性脊柱发育畸形患者。所有研究对 象的临床资料经常德市澧州司法鉴定所审核，研 究目的、方法、实际意义已获得该委员会批准和 认可，所有患者临床资料完整，真实，患者认知正 常，沟通顺畅，临床依从性较好，可全程配合调 查。[4]
( 二 ) 方法
1 .MSCT 检查：(1) 检查方法：采用 128 层 螺旋 CT (西门子，Definition AS) 进行 MSCT 检 查。选择低剂量扫描，优化扫描参数，对冠状位、 矢状位、斜位、周围等进行曲面重建、多平面重 建以及三维重建，多方位、多方向显示脊柱伤情信息。
2 .MRI 检查：(1) 检查方法：应用 0.35 T 永 磁型磁共振成像设备 (GE ，Signa EXCITE) 进 行 MRI 检查。冠状位、矢状位、轴位下快速恢复 快速自旋回波 (FRFSE) T2WI 序列、反转恢复脂 肪抑制技术 (T2STIR)、 自选回波 (SE T1WI) 序 列;增强扫描：冠状位、矢状位、周围 SE T1WI 序列。层间距、层厚分别为 2mm 、6mm ，矩阵 512×512.造影剂选用0.1mmol/kg，钆喷酸葡胺。
3.诊断标准：CT 影像中可见寰枢椎骨脱位、 椎体附件骨折和移位、椎体爆裂性骨折并碎骨块突 入椎管骨性占位、椎体骨附着软组织发生断裂或 宽度变窄等异常影像。MRI 影像中若出现 T1WI 序 列呈中低信号、T2WI 序列高信号则为脊髓水肿; T1WI 和 T2WI 序列均为高信号，为脊髓出血及外 伤引起的椎骨狭窄等损伤。将所得到的所有影像 资料交由专业的影像医师，采取双盲法阅片，分析 病情。
联合诊断以 MRI 与 CT 检查均为阳性联合诊 断鉴定为阳性。确诊依据：患者有明确外伤史、结合临床表现及影像学检查确诊为脊柱损伤。
4.脊柱损伤法医伤残等级鉴定标准：(1) 六级：脊柱骨折后遗 > 30 °后凸畸形或侧弯。(2) 八级：二椎体压缩性骨折，压缩程度均达到 1/3 ; 三个以上椎体骨折，经手术治疗后。(3) 九级： 一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位;一椎体及 相应附件骨折，经手术治疗后或二椎体压缩性骨 折。(4) 十级：枢椎齿状突骨折，出现功能障碍; 粉碎性骨折或一椎体压缩性骨折 (且压缩程度达 到 1/3) 或一椎体经手术治疗后;四处以上棘突、 横突或椎弓根骨折，影响功能。[5]
( 三 ) 观察指标
记录本组患者病理学检查结果，并以此为标准，对比 MSCT 检查、MRI 检查和二者联合检查 结果与病理学检查结果的符合率，评估不同检查 对脊柱损伤伤残等级鉴定的作用。
( 四 ) 统计学方法
应用 SPSS22.0 统计学软件。计量资料 (±s ) 采取 t 检验;计数资料 (%) 采取 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
二 、结果
( 一 ) 病理检查结果
本组受检患者经病理学检查确定脊柱损伤类 别包括如下：脊柱韧带损伤 17 例、脊髓损伤 5 例、 神经根损伤 3 例、软组织损伤 30 例、脊柱骨折 24 例 (其中压缩性骨折 16 例、爆裂性 8 例 )、 附件 骨折 15 例、椎弓损伤 10 例、脊柱脱位 6 例。病理 学检查确定脊柱损伤伤残等级如下：六级伤残 5 例、8 级伤残 7 例、9 级伤残 8 例、10 级伤残 10 例。 (该段参照下文表 2 中的最终确诊结果，为初稿提 供数据 )
( 二 ) 单一检查和联合检查对脊柱损伤类别的鉴定结果对比
MSCT 联合 MRI 检查对不同类别的脊柱损伤检出率较使用 MSCT 、MRI 单一检查方法高，详见表 1.
( 三 ) 联合诊断对脊柱损伤法医伤残鉴定的作用
30例病例中第一次受理为25例，重新鉴定 5例，与手术病理诊断结果对比，MRI 联合 MSCT 诊断将 2 例八级鉴定为九级，将 1 例九级鉴定为 十级，总符合率为 90.00% (27/30)。 经 MRI 联合 MSCT 再次鉴定后，与手术病理诊断结果吻合，详见表 2.
三、讨论
脊柱损伤是一种致命性损伤，由于脊柱在人 体内的特殊位置及特殊功能，脊柱损伤后伤情较为复杂，法医临床鉴定存在一定难度 [5] 。技术是 导致伤残等级鉴定结论改变的重要原因之一，选 择准确、高效的法医伤残鉴定方式对获取可靠鉴 定依据有重要意义。MSCT 、MRI 检查均具有扫 描效率高、图片分辨率高的特点，图像处理功能 较强。但单独应用其中一种诊断方法容易造成误 诊、漏诊，因此考虑联合诊断。[6]
本研究中，同最终确诊结果比较，MRI 联合 MSCT 诊断将 2 例八级鉴定为九级，将 1 例九级鉴定 为十级，总符合率为 90.00% (28/30)。 说明联合 检查在脊柱损伤法医伤残等级鉴定中有较高的参 考价值。MSCT 检查能以较薄的层厚覆盖较大范 围，可减少运动伪影，所获取的容积数据能实现 多方向重建，可显著降低容积效应;MSCT 还拥 有强大的后处理功能，仅扫描一次骨折部位即可 获取冠状位、矢状位的多平面重建和三维图像， 可直观、立体、准确地呈现骨折部位、大小、数量 等信息，能够清晰看到压缩性骨折、骨折脱位、粉 碎性骨折以及椎管受累情况。[7] MSCT 检查可通 过利用曲面重建、表面遮盖显示、平面重建等技 术清晰显示脊柱畸形，能有效弥补 MRI 的不足， 为法医伤残鉴定提供更准确的伤情信息。MSCT 能清晰显示脊髓离断情况、脊髓内出血、脊髓明 显肿胀等情况，但对于骨髓挫伤、椎间盘突出、横 断性软组织损伤、硬膜外血肿等外伤，其敏感性 较低。而 MRI 检查在脊柱损伤鉴定中具有能清晰显示椎管、可多方位多方向成像、软组织分辨率 高等优势，对软组织具有较强的分辨能力，可显 示血液、水肿的病理变化，MSCT 联合 MRI 检查 可明确脊柱受压情况及脊髓损伤的病理改变。脊 柱损伤早期通过 MSCT 检查可见骨折线，损伤数 月后经 MRI 检查可发现椎体急性损伤后信号发生 变化，有利于区分新鲜损伤与陈旧损伤，准确分 析损伤与骨折的关系。[8] 本研究中 2 例错误鉴定 患者：1 例八级鉴定为九级，1 例九级鉴定为十级。 主要因 MSCT 也有一定缺陷，例如不能直接显示 脊柱损伤情况，MRI 检查但其三维立体显示效果 以及对脊柱骨骼显示的效果相对欠佳，因此在骨 骼病变鉴定中有混淆之处。针对此现象，临床可 选择其他影像学方法再次加以鉴别。王冬梅 [9] 研 究表明，MSCT 、MRI 对脊柱损伤诊断的准确率 分别为 41.96% 、52.55%，联合诊断准确率可提升至 91.78%，本研究结果与之一致，均证实联合诊 断的准确率高。
综上所述，MSCT 、MRI 检查联合诊断在脊 柱损伤法医伤残鉴定上有较高的准确性，能为法 医伤残鉴定提供可靠的鉴定依据。
参考文献
[1] 王鸿达，魏志坚，李俊瑾，等.基于整合生物信息学筛选电刺激改善脊髓损伤预后的关键基因[J].中国 中西医结合急救杂志，2022.29(1)：79-84.
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[3] 关友兵，吴顺芬.X 线与 CT 在老年重型脊柱损伤中的诊断价值[J].中国老年学杂志，2013.33(21)： 5448-5449.
[4] 古丽云.X 线平片、CT 及 MRI 诊断脊柱骨折价值比较[J].影像研究与医学应用，2019.3(12)：176-177.
[5] 张军伟，郝晓宁，杨晓慧，等.磁共振 SWI 技术在急性脊髓损伤中的应用及对神经功能的评价[J].疑难 病杂志，2022.21(5)：492-496.
[6] 张丽君.多层螺旋 CT 与磁共振成像联合诊断脊柱损伤的法医学鉴定意义[J].实用医学影像杂志， 2016.17(2)：175-176.
[7] 吴俊，卜昕晨.多层螺旋 CT 与磁共振成像联合诊断脊柱损伤法医临床伤残等级鉴定分析[J].健康必 读，2020(18)：47.
[8] 欧阳兆旭.多层螺旋 CT 与磁共振成像联合诊断脊柱损伤法医临床伤残等级鉴定分析[J].临床医药文 献电子杂志，2018.5(36)：138-139.
[9] 王冬梅.MRI联合 MSCT 对脊柱损伤患者诊断准确率的影响[J].数理医药学杂志，2019.32(6)： 847-848.
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