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摘要： 随着近几年我国社会与经济快速发展，人体损伤致残事件越来越多，并且大多数人体 损伤致残事件的主要引发原因都是外力冲击损伤，所以就需要通过合理的方式对伤残等级进行评 定，以通过这样的方式来快速制定出相应解决方案。为此有关部门就制定出《 人体损伤致残程度 分级 》， 通过这样的方式来明确患者伤残等级。那么本文就对《 人体损伤致残程度分级 》中脊柱 损伤评残的相关问题进行总结分析， 希望可以为损伤评残工作合理开展带来帮助。
关键词： 人体损伤致残程度分级； 脊柱损伤； 伤残鉴定； 问题分析
通过对脊柱损伤患者的总结分析可以了解 到， 脊柱损伤问题出现的概率占骨骼损伤问题的 百分之五， 并且多发于交通事故。为了更好地确 定伤残等级并明确相应的处理方案， 我国实施了 《 人体损伤致残程度分级》， 并且在设计时还将明 确了脊柱损伤的评价， 这样在伤残等级评定时就 能够做到公平、公正、公开。虽然制度的落实在一 定程度上为工作带来了帮助， 但是在实际应用过 程中难免会出现一些争议， 这就需要合理对《 人 体损伤致残程度分级》脊柱损伤评残问题进行总 结分析， 并制定出相应解决方案。
一、椎体骨折伤残鉴定相关问题
（一） 椎体撕脱性骨折伤残鉴定问题
通过对脊柱骨折的总结可以了解到， 常见的 骨折表现方式有撕脱性、粉碎性、压缩性三种。 撕脱性脊柱骨折后患者会出现颈部或腰部疼痛的 问题， 并且疼痛表现会长时间在患者体内作用， 严 重的还会影响到患者脊柱功能。但是针对这一损 伤， 在《 人体损伤致残程度分级》并没有相应的 条款可以进行定级， 若是需要进行手术治疗， 那么 就可以降低定为十级损伤。只是在制度实际应用 以及骨折伤残鉴定中很少会出现撕脱性骨折手术 患者 ［1］。
（二） 椎体粉碎性骨折伤残鉴定问题
粉碎性骨折通常会根据是否存在椎管内骨性 占位来判断等级， 一般存在椎管内骨性占位的患 者可以定为九级， 若是患者未出现椎管内骨性占 位则只能将其定为十级。在实际等级判定过程中 还会出现一些争议， 争议的主要来源就是对患者 椎管内骨性占位的认定， 虽然在《 人体损伤致残程 度分 级 》 中 将粉碎性椎骨骨折分成四种，但 是在实际工作中其实只有两种情况符合九级伤残。 因为“ 骨性占位 ”带有一定的限制性条件， 再对 其进行评定时需要将骨折对患者身体带来的损伤 的严重程度， 也就是患者是否存在风险、是否存在 不稳定性骨折、是否需要手术， 通过以上条件来明 确患者“ 骨性占位 ”， 再加上实际鉴定中经常会出 现难以准确判断的情况， 所以很多部分条件就无 法应用到等级鉴定中 ［2］ 。
（三） 脊柱骨挫伤鉴定问题
因为骨挫伤属于隐匿性骨损伤， 所以在鉴定 时究竟是骨挫伤还是骨折， 会对最终等级判定带 来影响。尤其是在对中老年患者进行判定时， 挫 伤还是骨折更是需要关注的重点， 因为中老年人 的身体素质会随年龄不断下降， 再加上慢性应力 性损伤的影响， 就会导致其胸椎及腰椎出现不同 程度的楔形变。若是此时中老年人再受到外力撞 击， 就极易出现脊柱骨挫伤或是骨折问题， 再加上 这两种表现形式在影像学上有着一定相似之处， 所以就会导致骨挫伤被定义成为骨折， 最终引发 出鉴定争议。其实导致这一问题出现的主要原因 是检查方式存在缺陷， 一般情况下在对患者进行 损伤等级鉴定时经常会应用到 MRI 诊断方式， 虽 然这一诊断方式仅对患者新伤与旧伤的判断上有 着一定帮助作用， 但是在对中老年人进行诊断时 就会受到一些影响。所以在遇到无法确定的情况 后， 最好安排患者进行 CT 影像检查， 以通过这样 的方式来观察患者骨折线以及骨碎片， 同时还可 以看到患者骨痂的形成， 进而快速判断患者究竟 是骨折还是骨挫伤 ［3］ 。
二、脊柱附件骨折伤残鉴定相关问题
在《 人体损伤 致残程 度分 级 》的 脊柱损伤评残中还经常会出现这样的争议， 那就是在规定中 明确提出，“ 四处以上横突、棘突或者椎弓跟骨 折， 影响功能 ”就可以定为十级伤残。但是在实 际鉴定时虽然可以明确患者的“ 四处以上横突、 棘突或者椎弓跟骨折 ”， 但是损伤是否影响功能却 无法有效判断。因为在《 人体损伤致残程度分级 》 中虽然对部分影响功能的情况进行了解释， 但是 仍旧有部分解释存在争议， 例如在出现“ 四个以 上胸椎横突、棘突或椎弓跟骨折 ”情况下， 若是损 伤并没有对患者腰部与颈部活动带来影响， 则不 给予评残。但是在评定时若是发现患者胸椎 10~12 棘突骨折伴腰 1 两侧横突骨折的问题， 对于是否可 以应用评残制度就会出现争议。还有就是在制度 中出现的“ 同龄正常参考值的 10% 以上 ”应如何 正确理解， 虽然在《 法医临床检验规范》附录 A．1 中曾经出现颈部以及腰部活动度测量的参考数 值， 但是却并没有给出不同年龄段的参考数值。因 此笔者在实际工作中就对这一问题进行总结， 因 为人体的棘突以及横突上都会附着肌腱韧带等组 织， 所以就需要结合实际情况将胸 1、胸 12 椎体 计入腰、颈部活动功能计算中， 例如在实际评定过 程中可以将颈 5~7 以及胸 1 棘突骨折计入评残， 并 将其定为十级伤残。还有就是不同年龄的鉴定， 由于青年和儿童的身体正处于发育期， 所以在评 定时则选用最大数值当作参考， 中年人则需要适 当降低， 对于老年人则需要利用最低数值进行鉴 定。但是患者若在受伤前就患有强直性脊柱炎、脊 柱后突畸形等问题， 由于没有相应的参考数值， 就 需要根据伤病关系原则进行伤残鉴定 ［4］ 。
三、脊柱损伤之特殊伤情评残
（一） 寰椎骨折
因为寰椎所处位置较为特殊， 再加上其组成 结构较为特殊， 所以寰椎没有椎体， 更不会出现棘 突或横突。所以在对此类患者进行定级时就要进 行整体分析， 一般这一问题出现的主要原因是由 头顶部遭受垂直暴力， 在受到垂直暴力后患者寰 椎环形结构一般不会缩小， 所以一般情况下不会 出现颈髓损伤。但是受伤后患者会出现明显头痛 以及枕大神经刺激症状。此时就可以根据《 人体 损伤致残程度分级》将患者定为十级伤残。若是 患者寰椎骨折后没有出现三块以上的碎裂问题， 但患者已经进行寰枕融合术治疗， 根据《 人体损 伤致残程度分级》规定也可以降低损伤定为十 级伤残。只是患者若是仅为单纯线性骨折且位置 良好无需进行手术， 则无法为患者进行伤残等级 评定。
（二） 枢椎骨折
在《 人体损伤致残程度分级》中对枢椎骨折 判断有规定，“ 枢椎齿状突骨折， 影响功能 ”则可以定为十级伤残。但 是对于九级伤残没有明确规定， 在临床治疗中可以将其分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨 折。Ⅲ型骨折在经过治疗复位后可以愈合， 但是 在愈合过程中由于血供不丰富的影响极易出现愈 合困难的情况， 再加上骨折后还会出现寰枢前脱 位， 这就会直接影响到患者功能， 所以一般就将其 定为十级伤残。与此同时， 若是患者枢椎椎弓根或 是侧块粉碎性骨折， 且需要进行手术治疗， 则可以 将其定为十级伤残， 若是患者枢椎同时存在齿状 突骨折以及椎弓根或是侧块粉碎性骨折， 并且需 要通过手术进行治疗， 那么就需要将其等级定为 九级。
（三） 寰枢关节半脱位
寰枢关节半脱位属于常见的高位颈椎损伤， 患者在治疗后可以恢复身体健康。所以这一损伤 在鉴定过程中也存在一定争议， 主要是因为《 人 体损伤致残程度分级》条例中没有相应的判断标 准， 在《 人体损伤致残程度分级》指南中规定， 寰 枢关节半脱位损伤， 可以通过附则以及附录 A 中 的内容开展比照鉴定工作。但是在实际工作中却 无法根据相应内容合理开展比照鉴定， 因为并不 是所有患者都能够适用比照原则， 在实际鉴定过 程中需要根据实际情况进行综合分析， 所以在实 际工作中就需要将以下原则重视起来。第一， 是在 实际工作中一定要保证患者有确切的外伤史；第 二， 是观察患者的影像学表现是否符合寰枢关节 半脱位； 第三， 是患者是否出现功能影响问题。
通过以上总结可以了解到， 虽然《 人体损伤 致残程度分级》能够为脊柱损伤评残带来一定帮 助， 但是在工作中却经常会出现与实际不符的问 题。所以在发展过程中就需要针对存在的问题进 行总结分析， 并结合实际情况去制定相应解决方 案， 以通过这样的方式来进一步提高评级合理性 与准确性。特别是对一些容易出现争议的环节， 更 要结合实际情况去制定合理的评定计划， 并根据 临床经验总结进行调整， 进而制定出完善的《 人 体损伤致残程度分级》条款， 以通过这样的方式 来提高损伤评级合理性与准确性。
参考文献
［1］ 沈志强，刘宇铭．《人体损伤致残程度分级》中脊柱损伤评残相关问题探讨［J］．中国法医学杂志， 2019，34（6）：593-595， 592．
［2］ 夏文涛．《人体损伤致残程度分级》鉴定原则及其实践中有关问题的探讨［J］．法医学杂志，2019，35（1）： 99-104．
［3］ 邢华医，刘楠，周谋望．应用骶残留自评问卷估测美国脊柱损伤协会脊髓损伤分级的效度研究［J］．华西 医学，2020，35（5）：40-45．
［4］ 贺宝荣．干细胞移植治疗脊髓损伤的机制及其临床应用的相关问题探讨［J］．中华创伤杂志，2019，35（7）：593-596．
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