磁共振成像在乳腺癌保乳手术中的应用论文

SCI论文（www.lunwensci.com）:

摘要：磁共振(Magnetic resonance imaging, MRI)常规用于乳腺癌保乳手术存在争议。我们综述了目前的研究结果，回顾了 MRI的检测能力。 通过以下数据：保乳手术中的再次手术切除率(再切率)；保乳手术中的全乳房切除率(乳切率)；保乳手术后的局部区域复发率(Locoregional Recurrence Rate, LRR)和总体生存率(Overall Survival, OS)的影响。无论是哪种乳腺癌亚组，没有一致的数据支持常规使用MRI能给乳腺癌 患者在保乳手术中带来绝对的获益。

关键词：乳腺癌；保乳手术；磁共振成像

本文引用格式：白洁,王小毅.磁共振成像在乳腺癌保乳手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(30):45-47,50.

The Application of MRI in Breast Conserving Surgery

BAI Jie, WANG Xiao-yi

(ChongQing Medical University, Chongqing)

ABSTRACT: The use of magnetic resonance imaging (MRI) in breast conserving surgery remains controversial. Here we review the detection capability of breast MRI and the impact of MRI on short-term surgical outcomes (re-excision rates and mastectomy rates) and long outcomes(LRR and OS). It has not translated into improved short-term surgical outcomes or long-term patient benefit in any patient population. the data do not support the routine use of MRI in patients undergoing breast conserving surgery.

KEY WORDS: Breast cancer; Breast conserving surgery; Magnetic resonance imaging

0引言

       对乳腺癌而言，MRI比传统的影像学检查(钥靶、超声等)更 灵敏⑴。由于高灵敏性和相对不高的特异性，以及高费用等原因 故MRI不作为乳腺癌检查的常规手段。部分乳腺癌，特别是原 位癌可能存在2个或多个病灶，由于B超和钥靶的局限性，对部 分患者的多病灶不能完全发现，对肿瘤的边界也缺乏术前准确 的评估。在乳腺癌保乳手术中常规用MRI解决肿瘤多病灶和肿 瘤边缘这一问题，在治疗结果和治疗成本上是否科学合理？基 于目前的研究结果我们做一个综述分析。



1检测能力

1.1评估肿瘤范围

1.1.1导管原位癌

        导管原位癌(Ductal carcinoma in situ, DCIS)是乳腺非浸润 癌中最常见的类型，通常被认为是形成浸润癌的先兆病变。广 泛性导管内癌成分(Extensive intraductal component，EIC)是指 浸润癌内或周围存在的DCIS,30-40%的浸润癌存在EIC。而放 疗不能清除的受累手术切缘是乳癌复发的重要独立危险因素⑵。 无论是DICS还是浸润癌伴EIC，在保乳手术后切缘阳性都需要 再次手术，甚至相当一部分的这类患者，最终接受了全乳房切除 术。钥靶和B超常过低评估DCIS的病灶范围⑶。

        研究表明，在评估DCIS肿瘤范围方面，MRI优于钥靶。对 于EIC结果类似。把病理作为对照时，MRI并不能检测到所有 肿瘤，特别是对于DCIS⑷。在检测EIC方面,11-28%的患者存 在过度评估，17-28%存在过低评估⑸。大多数患者出现假阳性 是因为良性增生病变，例如纤维囊性改变或不典型导管内增生。

1.1.2浸润癌

       对于浸润癌，MRI的灵敏性高达98%,而特异性处于65- 79%。⑹特别是对于致密乳腺，MRI优于钥靶。对于浸润性乳腺癌， MRI已经被证实能准确评估肿瘤大小。浸润性导管癌(Invasive ductal carcinoma，IDC)是最常见的乳腺癌类型，占总体的70% 到90%。对于评估IDC的范围，许多研究得出一致的结果:MRI 比钥靶更准确^［7］_o浸润性小叶癌(Invasive lobular carcinoma， ILC)作为第二大乳腺癌，占总患者的5%到20%⑻。而ILC由于 其特殊的生长方式(线性或分散)，钥靶和超声都不能很好的评 估其肿瘤范围，很多研究就聚焦于MRI和病理之间的联系。其 中，一项包含6篇研究的meta分析表明，MRI与病理大小的相 关系数为0.89 ( 95%CI 0.84-0.93 )。优于钥靶、超声和经验丰富 临床医生的体格检查⑼。

1.2同侧多灶或多中心乳癌

         无论是DCIS还是浸润癌，大量研究证实MRI提高同侧多灶、 多中心病灶的检测率^［10］_o有研究报道：10%-接近30%的患者中， 乳腺MRI能检测额外的病灶^［11］。而最近的数据表明MRI能在 高达37%的患者中检测出额外的隐匿病灶^［12］。一项基于2610 个新诊断乳癌患者的meta分析指出MRI对于同侧额外病灶的 平均检测率为16%^［13］_o同侧多灶/多中心的额外检测率反映出 MRI技术的提高。Warren及其团队证实MRI的同侧多灶多中 心检测率与技术因素(切面厚度，造影剂注入后测序的数量)和 研究的时间段有关"。

2对保乳手术的影响

       MRI的支持者认为增强MRI能提供关于病变的重要3D信 息，它很可能成为确定肿瘤边界和检测多灶多中心病变的重要 工具。MRI因为能更好的定义肿瘤的范围，从而优化手术方案， 降低阳性切缘率和再切率。虽然优于钥靶，但与病理结果相比 时，MRI在评估肿瘤范围时存在8%-59%的过低评估和11%- 70%的过度评估^［15］。

        钥靶和体格检查发现的乳癌90%以上都是单病灶的。而 术后病理切片证实上述的乳癌中21%-63%实际上是多灶或 多中心的。也就是说很大比例保乳术患者在乳腺中有残余的 微小病变^［16］。但保乳治疗和根治术具有等效性，也就是说放疗 能成功治疗残余的病灶。14个队列研究和3个随机对照试验 (Randomized controlled trials，RCTs )比较了 MRI 与非 MRI 组 的对保乳手术的影响(表1 )^［17却。

        Comice (Comparative effectiveness of MRI in the breast cancer)试验是第一个和最大型的RCT^［17］，纳入1623名常规检 查(查体，影像学和病理)确诊的乳癌患者，把保乳术的再切率 作为终点。再切率两组间没有统计学差异(MRI组vs对照组， 18.8%vs19.3%)。MRI组的再切率没有明显降低。局限性：一 些患者来自小中心，这些中心影像科医生的技术和经验会影响 MRI的结果。

        Monet(MR mammography of non-palpable breast tumors) 试验^［18］，纳入418个BI-RADS分级为3-5、触诊不到病变的患 者，随机分配到MRI和非MRI组，评估首次手术后的再切率。 MRI组总计74名患者有83个恶性病灶,对照组75名患者有80 个恶性病灶。MRI组保乳术后阳性切缘的再切率比对照组的更 高(34%vs12% )。这个研究被质疑效力不足，因为入组的人群中 仅三分之一确诊为恶性。

       这两个早期RCT共同存在的问题是:早些年关于MRI使用的 临床经验不足，一些中心入组人数少，并且缺乏MRI引导的活检。

        Pomb ( Preopeative MRI of the breast )是一个更近期的前瞻 性多中心RCT^[19]_o它定向的选择了 440个年龄小于56岁、有症 状、筛查发现的乳癌患者，因为MRI最可能对于此类患者产生 影响。得出MRI降低5%再手术率，与先前RCTs结果相矛盾。 这个试验的不足：不是MRI检测到所有的病变都行了活检。当 MRI提供的额外信息能影响下一步治疗时，三分之二的这类患 者接受了超声引导的活检。极少的患者接受了 MRI引导下的活 检，因为在试验的后期才进行MRI活检。
4.2 ILC

         一个纳入18个研究的系统回顾得岀MRI能检测岀32%的 浸润性小叶癌(ILC)患者有额外的病灶，进而28%的患者改变 手术方案^[41]_o 3个回顾性研究分析了 MRI对浸润性小叶癌的手 术影响，报道了不一致的结果^{[3 1} 一3气mann等人的研究网显示 MRI明显降低保乳术再切率(MRI组C非MRI组,5%vsl5%； OR 3.29；95%CI,1.22-8.85；P=0.01 )_o Heil 及 其 团 队 啊 和 Mcfhan等人的研究^[34]发现MRI不降低再切率和有导致更高乳 切率的倾向.Houssami等人的meta分析^[42]发现术前MRI与 ILC患者保乳术的再切率不存在相关性的证据。

5总结

        根据目前的证据，MRI与保乳术的再切率、保乳术后的局部 复发率(LRR)的关系不明确，也没有提高乳腺癌患者总体生存 率(OS)的证据。故对乳腺癌需要行保乳的患者是否术前常规使 用MRI仍存在争议。虽然Pomb试验^[38]支持MRI用于年龄小 于56岁的女性。Debald等人通过对1102个连续入组乳癌患者 的单中心研究，得岀致密乳腺的绝经前和小叶型患者最可能从 MRI获益14气 但并没有进一步的研究数据。关于MRI用于浸 润性小叶癌也没有高质量的证据。我们期望岀现更多的研究结 果能用来指导乳癌手术实践，与患者讨论接受术前MRI的影响， 和辅助循证医学指南关于新诊断乳癌患者的术前检查方面的更 新和发展。

参考文献

[1] Kuhl CK.The "coming of age⁷⁵ of nonmammographic screening for breast cancer Q].J AM A,2008, 299(18):2203-2205.
[2] Bijker N,Meijnen P,Peterse JL,et al.Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal-carcinoma-in situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853一a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy GroupQ] J Clin Oncol,2006,24(21):3381-3387.
[3] 韦金喜，宋丹琳，王云霞，等.微钙化对早期乳腺导管原位癌的诊断价 值 Q].武警医学,2011,22(8):681-684.
[4] Sardanelli F,Bacigalupo L,Carbonaro L,et al.What is the sensitivity of mammography and dynamic MR imaging for DCIS if the wholebreast histopathology is used as a reference standardQ].La Radiologia medica,2008,113(3):439-511.
[5] Sc ho ute n van der Velden AP,Boetes C,Bult P,et al.The value of magnetic resonance imaging in diagnosis and size assessment of in situ and small invasive breast carcinomaQ] .Am J Surg,2006,192(2): 172-8.
[6] Schelfout K,Van Goethem M, Kersschot E,et al.Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment[J].Eur J Surg 0ncol,2004,30(5):501-507.
[7] Hussien M, Lioe TF, Finnegan J, et al.Breast Surgical treatment for invasive lobular carcinoma of the breast [J] .Breast, 2003,12(1) :23-35.
[司 Reeves GK,Beral V,Green J,et al. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis [J]. Lancet Oncol,2006,7(11):910-918.
[9] Mann RM,Veltman J,Barentsz JO,et al.The value of MRI compared to mammography in the assessment of tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(2): 135-142.
[10] Helen Dim ar as. Evidence-based care for trilateral retinoblastoma Q]. Lancet Oncol,2014,15(10):1054-1055.
[11] Homma Y,Satake T,Narui K,et al.Salvage mastectomy for local recurrence and second ipsilateral autologous breast reconstruction using a perforator flap from a different donor site。].Case Reports in Plastic Surg Hand Surg,2018,5(1):54-58.
[12] Braun M, Polcher M,Schrading S,et al.Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer Q]. Breast Cancer Res Treat,2008,l 11 (1):179-187.
[13] Zhang Y, Ren H. Meta-analysis of diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and m am m o graphy for breast cancer [J] J Cancer Res Ther,2017,13(5):862-868.
[14] Warren R, Ciatto S, Macaskill P,et al.Technical aspects of breast MRI: do they affect outcomes [J] .Eur Rad iol,2009,19(7):1629-1638.
[15] Muttalib MJbrahem R,Khashan AS,et al.Prospective MRI assessment for invasive lobular breast cancer. Correlation with tumour size at histopathology and influence on surgical management [J] .Clin Radiol, 2014,69(1):23-28.
[16] Clarke M,Collins R,Darby S,et al.Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials [J]. Lane et,2005,366(9503):2087-2106.
[17] Turnbull L,Brown S,Harvey I,et al.Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (CO MICE) trial: a randomised controlled trial [J], Lancet,2010,375(9714):563-571.
[18] Peters NH,van ES,van den Bosch MA,et al.Preoperative MRI and surgical management in patients with nonp alp able breast cancer: the MONET— randomised controlled trial[J]-Eur J Cancer,2011,47(6):879-886.
[19] Gonzalez V,Sandelin K,Karlsson A,et al.Preoperative MRI of the breast (POMB) influences primary treatment in breast cancer： A prospective, randomized, multicenter study[J].World J Surg,2014,38(7): 1685-1693.
[20] Fortune-Greeley AK,Wheeler SB,Meyer AM,et al.Preoperative breast MRI and surgical outcomes in elderly women with invasive ductal and lobular carcinoma: a population-based study [J].Breast Cancer Res Treat,2014,143(1):203-212.
[21] Petrillo A,Porto A,Fusco R, et al.Surgical impact of preoperative breast MRI in women below 40 years of age [J] .Breast Cancer Res Treat,2013,140(3):527-533.
[22] Bleicher RJ,Ciocca RM,Egleston BL,et al.Association of routine pretreatment magnetic resonance imaging with time to surgery, mastectomy rate, and margin statusQ] J Am Coll Surg,2009,209(6):l 80-187.
[23] Pengel KE,Loo CE,Teertstra HJ,et al.The impact of preoperative MRI on breast-conserving surgery of invasive cancer: a comparative cohort studyQ]. Breast Cancer Res Treat,2009,116(1),161-169.
[24] Miller B,Abbott A,Tuttle T,et al.The influence of preoperative MRI on breast cancer treatment [J] .Ann Surg Oncol,2012,19(2):536-540.
[25] Weber JJ, Bellin LS, Milbourn DE,et al.Selective preoperative magnetic resonance imaging in women with breast cancer: no reduction in the reoperation rate [J]- Arch Surg,2012,147(9):834-839.
[26] Chandwani S,George PA,Azu M,et al.Role of preoperative magnetic resonance imaging in the surgical management of early-stage breast cancerQ]. Ann Surg Oncol,2014,21(11):3473-3480.
[27] Vos EL,Voogd AC,Verhoef C,et al.Benefits of preoperative MRI in breast cancer surgery studied in a large population-based cancer registry。] .Br J Surg,2015,102(l 3):1649-1657.
[28] Sung JS,Li J,Da Costa G,et al.Preoperative Breast MRI for Early- Stage Breast Cancer: Effect on Surgical and Long-Term Outcomes [J]. AJR,2014,202(6):1376-1382.
[29] 王文静，洪庆山，郭庆禄，等.乳腺磁共振成像再乳腺癌保乳术前评价 中的应用皿实用放射学杂志.2014,6:943-946,978.
[30] 李相生，宋云龙，李德昌，等•术前MRI动态增强扫描可降低早期非 肿块型乳腺癌保乳术切缘阳性率0L中华肿瘤杂志,2017,39(10):768-774.
[31] Mann RM, Loo CE,Wobbes T, et al.The impact of preoperative breast MRI on the re-excision rate in invasive lobular carcinoma of the breast [J] .Breast Cancer Res Treat,2010,l 19(2):415-422.
[32] McGhan IJ, Wasif N, Gray KJ, et al.Use of preoperative magnetic resonance imaging for invasive lobular cancer: good, better, but maybe not the bestQ]. Ann Surg Oncol,2010,17(suppl 3):255-262.
[33] Heil J,Buhler A,Golatta M,et al. Does a supplementary pre operative breast MRI in patients with invasive lobular breast cancer change primary and secondary surgical interventions Q]?Ann Surg Oncol,2011,18(8):2143-2149.
[34] Solin LJ, Orel SG, Hwang WT, et al. Relationship of breast magnetic resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal carcinoma in situ [J] J Clin Oncol,2008,26(3):386-391.
[35] Fancellu A, Soro D, Castiglia P,et al.Usefulness of magnetic resonance in patients with invasive cancer eligible for breast conservation: a comparative study [J]-Clin Breast Cancer,2014,14(2): 114-121.
[36] Pilewskie M,Kennedy C,Shappell C,et al.Effect of MRI on the Management of Ductal Carcinoma In Situ of the Breast [J]-Ann Surg Oncol,2013,20(5): 51522-1529.
[37] Kim EY,Youn I,Lee KH, et al.Diagnostic Value of Contrast-Enhanced Digital Mammography versus Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging for the Preoperative Evaluation of Breast CancerQ] .J Breast Cancer,2018,21(4): 453-462.
[38] Kumar AS,Chen DF,Au A,et al.Biologic significance of false-positive magnetic resonance imaging enhancement in the setting of ductal carcinoma

关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！



文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/5216.html