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摘要：胎盘植入是造成产后出血、孕产妇死亡的严重产科合并症，近年来已经成为产后出血、子宫切除的主要指征。在中期引产时，胎盘植入同样存在导致产妇出血的风险。
本文综述了胎盘植入的流行病学、病因学、MRI及B超对其的诊断价值、依据影像学检查制定其治疗的方法。治疗包括手术治疗及药物治疗。
手术治疗包括B超指导下钳刮术、开腹局部病灶切除术、宫腔镜下局部病灶切除术、经导管动脉栓塞术、子宫切除术等。
在产前就要密切关注孕妇是否有胎盘植入的高危因素，仔细的产前检查和引产时对胎盘植入临床特点的关注，通过影像学尽早做出胎盘植入的诊断，采取保守的手术及药物治疗方法，减少产时产后的出血量，尽可能保全妇女的生育能力。
关键词：中期妊娠；胎盘植入；MRI；B超；诊断
本文引用格式：黄丽莉，周遵伦.MRI、B超对中期妊娠合并胎盘植入的诊断价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(27):34-35.
0引言
胎盘植入是孕期非常严重的一种疾病，指的是胎盘位置异常，由此导致孕妇不能足月分娩，即使能够达到足月分娩，胎盘多数不能正常娩出，是造成大出血的高危因素之一，由此所造成的产妇死亡事件不在少数。胎盘植入患病率近年来明显升高与剖宫产率升高的关系密切。
Machado[1]在2011年曾经报道称，目前，胎盘植入超过子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的第一位原因。尤其是在妇女中期妊娠引产中，胎盘植入更是比较多见。妇女在怀孕中期接受引产手术的原因是复杂的，但是可以肯定的是她们对生育均有要求，想要生出健康的孩子，引产多数为各种原因导致的胎儿不健康，或孕妇身体原因不适合怀孕等。
相较于正常分娩的产妇，中期妊娠引产缺少及时发现胎盘植入的条件，多数是依赖于患者发病高危因素的分析、患者的辅助检查（包括影像学检查及实验室检查）以及临床表现而发现胎盘植入的存在，通过及时发现进而及时治疗，通过手术或药物治疗方法保留女性子宫，进而使其保留住下次妊娠的机会，这在一定程度上也大大促进了女性心理健康水平。
下面对影像学对中期引产胎盘植入诊断价值进而更好地选择引产方式进行分析研究，以改善这类患者的预后。
1胎盘植入定义、分类情况
胎盘植入的定义为：胎盘直接附着在子宫肌层上。胎盘植入分为如下三类:胎盘粘连(placenta accreta vera，AC-CRETA VERA)、胎盘植入(placenta increta，INCRETA)、胎盘穿透(placenta percreta，PERCRETA)[2]，见下图1。
2胎盘植入发病率情况、高危因素
多数研究结果均显示，近年来，胎盘植入的发病率有了显著的升高趋势，并且逐年呈上升的趋势。张超等[3]报道胎盘植入的发病率为0.262%，而且还深入调查了怀孕中期胎盘植入的发病率与怀孕晚期胎盘植入的发病率情况，结果显示，这两种时期的胎盘植入患病率均呈现升高的趋势。
Fitzpatrick等[4]报道了胎盘植入的发病率为1.7/10000，没有接受过剖宫产的妇女胎盘植入的发病率为0.3/10000。Marshall等[5]的研究结果显示，胎盘植入的发生率与剖宫产是有紧密联系的，并且接受的剖宫产次数越多，发生胎盘植入的概率就会越高，并且若孕妇存在前置胎盘情况，那么，发生胎盘植入的概率也会显著上升。
所以，胎盘植入最显著的高危因素就是剖宫产的次数和存不存在前置胎盘。此外，还有一些因素也会导致胎盘植入患病率升高，例如：接受过子宫手术如子宫肌瘤剔除术、妇女的妊娠年龄以及体外受精联合胚胎移植手术等[4]。
肖中苏等[6]研究结果表明：若女性接受过多次的人流手术，那么胎盘植入、前置胎盘的患病率会显著增加，严重危害着女性的身体健康，严重的可导致不孕。周莉等[7]通过研究发现，胎盘植入是引发大出血的主要危险因素，尤其以植入位于子宫切口处最为严重。
而剖宫产术、人流术等均是导致胎盘植入的高危因素。临床上对胎盘植入的发生原因已经进行了很长时间的研究，但是目前还没有一个定论，还需要对此方面继续研究探讨。
Tseng等[8]的研究结果与Beuker等[9]研究结果在剖宫产手术以及刮宫术与胎盘植入是否有关系存在不同意见，前者认为其之间的关系是十分密切的，而后者则有不同的看法，认为子宫内膜的损伤在刮宫手术中是非常常见的，而它和再次妊娠胎盘植入的关系没有明确，二者之间并没有什么关联。
3胎盘植入的诊断
中期引产孕妇胎盘植入一般是依赖患者的临床症状和产后超声检查明确的，这样常常对患者造成更大的伤害。由此我们认为，对于胎盘植入的诊断要在引产前完成，这对提升患者的预后是有促进作用的。
在产前医生就要对表现出胎盘植入征象的孕妇或者是存在高危因素的孕妇进行重点关注，并采取有效的检测方法明确诊断，这里主要阐述影像学检查。
3.1超声
超声检查由于其操作方便、可动态检测的优势目前在临床中得到广泛应用。Kadasne等[10]对超声检查胎盘植入的特点进行了阐述，胎盘植入应用超声检查主要表现为：胎盘后子宫肌层低回声区域变薄、胎盘内出现多个胎盘静脉陷窝、膀胱下不规则血流等。根据相关表现，可以及时发现胎盘穿透膀胱。
Comstock[11]胎盘植入超声诊断的3个特点为:胎盘变厚、出现胎盘陷窝、胎盘后的子宫肌层低回声带变薄或消失。其中，胎盘陷窝是主要的且最为明显的表现，存在上述两个就要警惕孕妇为胎盘植入高风险了。
3.2磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)
应用MRI检查能够进一步明确胎盘信号与宫壁结构分界不清，或与宫壁发生融合。如果在检查中发现胎盘组织呈“三角形”或“蘑菇状”侵入子宫肌层，结合带出现变薄或中断情况，就要考虑是胎盘植入了[12]。
MRI检查方法虽然更加先进、明确，但是这种检查方法的价格昂贵，在一些基层医院中还没有全面推广，或者是患者经济条件有限，不会首先考虑用这种方法检测，因此我们建议，可以先对患者进行超声检查，如果超声检测结果不能明确诊断，则可以考虑进行MRI检查。
Dwyer等[13]研究比较了超声与MRI诊断胎盘植入的准确性与特异性，前者诊断的敏感性为93%，特异性为71%，后者的敏感性为80%，特异性为65%。从这个结果我们可以看到，两者都表现出了较高的敏感性，但是在特异性方面效果均不佳。张力等[14]研究发现，应用腹部彩超诊断前置胎盘并发胎盘植入时，敏感性为77.3%。
特异性为98.4%，表现出了较好的特异性。彭软等[15]研究超声诊断胎盘植入的相关因素，研究结果显示，在产前诊断，敏感性不高，胎盘位置在前壁与后壁的检出率不同，在前壁检出率要高于在后壁的检出率，同时与检验医生的工作年限与工作经验有关，工作经验丰富与工作年限较高的检测医生疾病检测诊断率会更高。
由此可见，在胎盘植入发病率较高的当下，超声检查医师要提升对疾病的认识程度，多学习、了解疾病的相关知识，对于存在高危因素的人群要重点进行检测。尤其是在经过超声检查后发现有胎盘植入指征的并且位置在后壁的患者，可以同时行MRI检查来确定诊断。
Timor-Tritsch等[16]报道剖宫产瘢痕部位妊娠胎盘植入者中期妊娠自发子宫破裂的危险性很高，如果这些病人在中期妊娠中引产，那么发生子宫大出血的概率非常高，威胁到孕妇的生命安全。所以在实施引产之前要及时与患者和家属沟通，提前告知引产风险，让患者做好可能失去生育能力的准备[17]。
中期妊娠合并胎盘植入情况十分少见，诊断方法主要依赖于对临床症状的观察和影像学检查，这种情况十分危险，通常会出现大出血情况，治疗起来难度很大。以当前的医疗水平，治疗中期妊娠合并胎盘植入的有效方法还比较缺乏，临床上报道的中期妊娠合并胎盘植入的病例较少。
低于那些存在高危因素的患者，在患者进行妊娠和分娩的过程中要密切注意胎盘及子宫情况，每次检查都要涉及胎盘情况，以便及时发现胎盘植入情况存在，并及时采取有效的治疗方法应对，及时挽救孕产妇的生命，降低死亡率。
目前临床上在产前诊断胎盘植入主要是采取超声检测方法进行检查，对于早中期怀孕孕妇，此种检测方法检测胎盘植入的准确率不高，对于孕晚期胎盘植入的诊断率较高，对于应用超声诊断不能达成准确诊断目的的患者，可以对其进行MRI检测，以明确诊断，应用MRI检查可以在产前明确有无胎盘植入情况，产后增强检查更可明确是否胎盘植入导致的胎盘滞留[18]。将彩超联合MRI应用于胎盘植入的检测中，能够提升检测准确率，为制定治疗措施提供依据。
4小结
胎盘植入指的是孕妇在怀孕过程中，胎盘没有长在正确的位置上，发生偏移，对孕妇与胎儿均造成严重的危害，是导致产科死亡率升高的重要原因之一。
经过相关调查研究结果显示，近年来我国胎盘植入的发病率显著上升，尤其是在中期引产中发病率很高，因此备受社会各界人士的重视。那么，尽早诊断胎盘植入，对于提升孕妇的身体健康有重要意义。对于中期妊娠引产的产妇，对比产前产后的诊断来评估影像学对胎盘植入的确诊率。
对不同分组的数据进行统计学分析，探讨其在临床中的应用价值。中期妊娠引产的患者对于生育通常有强烈的要求与期望，所以医生在治疗胎盘植入的过程中要全力保留患者生育功能，在确保生命安全的前提下尽量不要切除子宫。
同时在疾病的预防上，告诫广大育龄妇女暂时没有生育要求的要合理避孕，减少意外怀孕的概率，减少人工流产的概率;鼓励产妇阴道分娩，减少剖宫产，避免胎盘植入情况发生。
参考文献
[1]Machado L S.Emergency peripartum hysterectomy:incidence，indications，risk factors and outcome[J]．N Am J Med Sci，2011，3(8):358-361．
[2]Konijeti R，Rajfer J，Askari A．Placenta percreta and the urologist[J]．Rev Urol，2009，11(3):173-176．
[3]张超，刘欣燕，范光升，等．中晚期妊娠胎盘植入患者的临床分析[J]．中华妇产科杂志，2008，43(7):506-511．
[4]Fitzpatrick K E，Sellers S，Spark P，et al．Incidence andrisk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK:a national case-control study[J].
PLoS ONE，2012，7（12）:e52893．
[5]Marshall NE,Fu R,Guise JM.Impact of multiple cesarean deliverises on maternal morbidity:a systematic review[J].Am J Obstet Gynecol,2011,205(3):262.
[6]肖中苏，谢建平．前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入与人工流产的关系[J]．实用预防医学，2007，14(6):1831-1832．
[7]周莉，吴连方．40例植入性胎盘的回顾性分析[J]．首都医科大学学报，2005，26(1):90-94．
[8]Tseng J J，Chou M M，Hsieh Y T，et al.Differential expressionof vascular endothelial growth factor，placenta growth factor and their receptors in placentae from pregnancies complicated by placenta accrete[J].Placenta，2006，27(1):70-78．
[9]Beuker J M，Erwich J J，Khong T Y．Is endomyometrial injury during termination of pregnancy or curettage following miscarriage the precursor to placenta accreta?[J]．Clin Pathol，2005，58(3):273-275．
[10]Kadasne A R，Mirghani H M.The role of ultrasound in lifethreatening situations in pregnancy[J].Emerg Trauma hock，2011，4(4):508-510．
[11]Comstock C H．Antenatal diagnosis of placenta accreta:a review[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2005，26(1):89-96．
[12]杨洁，徐莉，陈敦金，等.彩超和磁共振成像诊断胎盘植入价值的评价[J].现代妇产科进展，2008，17(7):530-532．
[13]Dwyer B K，Belogolovkin V，Tran L，et al．Prenatal diagnosis of placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging?[J]．J Ultrasound Med，2008，27(9)：1275-1281．
[14]张力，李萍，何国琳，等.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J]．中华妇产科杂志，2006，41(12):799-783．
[15]彭软，谢红宁，杨建波，等．胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素研究[J]．中国临床医学影像杂志，2010，21(1):67-71．
[16]Timor-Tritsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy:a review[J]．Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):10-14.
[17]王蕴慧.中期妊娠引产胎盘前置的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):663-666.
[18]张园，孙多成，徐林，等．胎盘植入的MRI诊断价值[J]．实用医学杂志，2013，29(20):3401-3403.
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