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【摘要】 目的：观察神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍患者的效果。方法：回顾性分析 2019 年 3 月至 2020年 5 月该院收治的 60 例卒中后吞咽障碍患者的临床资料，根据治疗方案不同分为对照组和观察组，各 30 例。对照组给予吞咽功能训练治疗，观察组在对照组基础上联合神经肌肉电刺激治疗，比较两组临床疗效，治疗前后吞咽功能 [ 标准吞咽功能评价量表（SSA）] 评分和吞咽神经肌肉活动指标（吞咽时程和平均振幅）水平。结果：观察组治疗总有效率为 93.33%，高于对照组的 73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组 SSA 评分和平均振幅均低于对照组，吞咽时程短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍患者可提高治疗总有效率，降低 SSA 评分和平均振幅，以及缩短吞咽时程，效果优于单纯吞咽功能训练治疗。
【关键词】 卒中；吞咽障碍；神经肌肉电刺激；吞咽功能训练
吞咽障碍为卒中患者常见并发症，可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等不良事件，严重影响患者的预后和生命安全 [1]。吞咽功能训练为治疗卒中后吞咽障碍的常用方法，但单一应用效果有限 [2]。神经肌肉电刺激是一种利用低频电流刺激特定肌肉群使其收缩，从而恢复运动功能的治疗方法，可用于辅助治疗卒中后吞咽障碍患者 [3-4]。本文观察神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 3 月至 2020 年5 月本院收治的 60 例卒中后吞咽障碍患者的临床资料。纳入标准：符合《卒中后吞咽困难的识别和管理指南》诊断标准 [5]；经吞咽造影检查确诊为吞咽障碍；意识清楚、生命体征稳定，能配合治疗；临床资料完整。排除标准：非卒中导致的吞咽障碍；合并恶性肿瘤、其他血管性疾病；心、肝、肾功能严重异常；禁用神经肌肉电刺激，如置入心脏起搏器、颅压过高等；近 3 个月服用镇静剂、利尿剂、肌松剂等影响吞咽功能的药物；中途退出研究。患者均对本研究知情并签署知情同意书。根据治疗方案不同分为对照组和观察组，各 30 例。对照组男 16 例， 女 14 例； 年龄 51~78 岁， 平均 （65.32±1.24）岁；吞咽障碍病程 1.32~4.21 个月， 平均（2.21±0.65）个月；出血性卒中 12 例，缺血性卒中 18 例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级 14 例，Ⅳ 级 10 例， Ⅴ 级6 例。观察组男 17 例， 女 13 例； 年龄 50~79 岁，平均（65.38±1.22）岁；吞咽障碍病程 1.34~4.25 个月，平均（2.23±0.64）个月；出血性卒中 11 例，缺血性卒中 19 例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级 13 例，Ⅳ级 10 例，Ⅴ级 7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组给予吞咽功能训练治疗，包括基础训练、吞咽训练和进食训练 3 部分。（1）基础训练。①脸及下颌的运动：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩， 3 次 /d，20 回 / 次。②舌的运动：指导患者用舌舔上下唇和左右嘴 角、卷 舌，3 次 /d，20 回 / 次。（2）吞咽训练。①门德尔松手法：按摩患者颈部， 轻捏上推喉部固定 5 s，以促进吞咽，5 min/ 次， 3 次 /d。②咽部冷刺激：用冰棉棒刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每次刺激15 下，3 次 /d。（3）进食训练。患者取坐位，身体坐直，稍向前倾约 20°，颈部稍向前弯曲。进食前先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后再开始进食，从健侧喂食，尽量将食物放在患者舌根部以利于吞咽。首先采用最易吞咽的糊状食物，逐渐过渡至稀流质、半固体和固体食物，在进食训练过程中吞咽和空吞咽交互进行以防止食物残留造成误咽，进食时间持续 30 min 为宜，3 次 /d，连续治疗 3 周。
观察组在对照组基础上联合神经肌肉电刺激治疗。采用吞咽障碍治疗仪 [Enraf-Nonius B.V.，国食药监械（进）字 2013 第 2260076 号，型号TensmedS84]，将 4 块电极片分别置于颈部中线两侧、颏舌骨肌运动点、颌骨肌运动点。参数设置为：脉宽700 ms，频率 50~80 Hz，电流强度以患者能够耐受为宜，30 min/ 次，1 次 /d，连续治疗 3 周。
1.3 观察指标 （1）比较两组临床疗效，根据洼田饮水试验改善效果评估。显效：洼田饮水试验评估为 1 级或 2 级；有效：洼田饮水试验评估改善≥ 1 级但未达到 2 级；无效：洼田饮水实验评估无改善甚至加重。治疗总有效率 =（显效 + 有效）例数/ 总例数 ×100%。（2）比较两组治疗前后吞咽功能，采用标准吞咽功能评价量表（SSA）评估，总分 18~46 分，评分越高表明吞咽功能越差。（3） 比较两组治疗前后吞咽神经肌肉活动指标水平，嘱患者饮水 20 mL，采用表面肌电图检测吞咽时程和平均振幅。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据， 计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为93.33%（28/30），高于对照组的 73.33%（22/30）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组治疗前后 SSA 评分比较 治疗前，两组SSA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组SSA 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组治疗前后吞咽神经肌肉活动指标水平比较 治疗前，两组吞咽时程和平均振幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组吞咽时程均短于治疗前，平均振幅均低于治疗前，且观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。
3 讨论
吞咽是一项复杂的生理反射活动，是指食物经咀嚼后形成的食物团由口腔运送入胃的整个过程， 可分为口腔期、咽期、食管期 3 个过程，任一环节发生问题均可导致吞咽障碍 [6]。研究显示，50% 以上的卒中患者存在不同程度的吞咽障碍，可影响患者摄食及营养吸收，甚至发生误吸，威胁患者生命安全 [7-8]。
吞咽功能训练为治疗卒中后吞咽障碍患者的常用方法，包括基础训练、吞咽训练和进食训练 3 部分内容，其中基础训练通过脸、下颌及舌运动能够促进患者主动收缩功能恢复；吞咽训练通过门德尔松手法可促进患者吞咽，且利用咽部冷刺激可强化吞咽反射；进食训练通过调整体位、食物的逐渐过渡、吞咽和空吞咽交互进行等方法促进患者进食。吞咽功能训练可在一定程度上改善患者吞咽功能，但效果有限 [9-10]。神经肌肉电刺激为治疗吞咽障碍的新兴疗法，利用低频电流作用于受损的肌肉运动神经，使其轴突去极化而产生动作电位，并沿轴突传递至轴突末梢，诱发肌肉被动收缩，以改善或恢复肌肉运动功能；还可刺激感觉神经的上行轴突而触发反射弧，增加皮质层电信号输入，以建立和恢复吞咽反射的控制功能，从而改善患者吞咽功能 [11-12]。
吞咽时程和平均振幅为反映吞咽神经肌肉活动水平的常用指标，在卒中后吞咽障碍患者中分别表现为吞咽时程延长、平均振幅升高 [13]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，SSA 评分和平均振幅均低于对照组，吞咽时程短于对照组， 表明神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍患者可提高治疗总有效率，降低SSA 评分和平均振幅，以及缩短吞咽时程，效果优于单纯吞咽功能训练治疗。
参考文献
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