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【摘要】目的：比较腰 - 硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于分娩镇痛的效果。方法：回顾性分析 2019 年在该院行无痛分娩的 200 例初产妇的临床资料，根据麻醉方式不同分为对照组和观察组各 100 例。对照组接受硬膜外麻醉，观察组接受腰 - 硬联合麻醉，两组均使用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉，于第一产程活跃期开始镇痛。比较两组麻醉前、麻醉后 10 min、宫口全开时的视觉模拟评分法（VAS）评分， 分娩前后的应激反应指标 [ 皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）] 水平，麻醉起效时间、罗哌卡因用量、第一产程时间、不良反应发生率及母婴不良事件发生率。结果：观察组麻醉后 10 min、宫口全开时 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组第一产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组麻醉起效时间短于对照组，罗哌卡因用量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；分娩后，观察组 Cor、ACTH 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组药物不良反应发生率为 2.00%，低于对照组的 9.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组母婴不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相较硬膜外麻醉， 腰 - 硬联合麻醉用于分娩镇痛起效快、效果好，麻醉药用量少，药物不良反应少，能够减轻机体应激反应，且不会延长产程时间或增加母婴不良事件发生风险。
【关键词】 腰 - 硬联合麻醉；硬膜外麻醉；无痛分娩；应激反应
0 引言
分娩时宫颈和子宫下段扩张、宫体收缩等会引起下腹部剧烈疼痛，给产妇带来巨大痛苦，延长产程时间，增加产后出血风险 [1]。无痛分娩主要是指利用麻醉药物减轻分娩疼痛，硬膜外麻醉为其常用的麻醉方法，但起效慢，镇痛效果不理想 [2]。腰 - 硬联合麻醉综合了腰麻起效快与硬膜外麻醉可持续给药的优点，神经阻滞效果更好，但操作难度大， 有可能增高不良事件发生率 [3]。本文比较腰 - 硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于初产妇分娩镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年在本院行无痛分娩的 200 例初产妇的临床资料。纳入标准：符合阴道分娩适应证；单胎、头位；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ ~ Ⅱ级。排除标准：合并妊娠期高血压、糖尿病；有椎管内麻醉禁忌证；伴有凝血功能异常或其他产后出血高危因素。产妇及其家属均签署知情同意书。根据麻醉方式不同将产妇分为对照组和观察组各 100 例。对照组：年龄 22~40 岁， 平均（31.2±1.5） 岁； 孕周 36~39 周， 平均
（38.1±0.5） 周。观察组： 年龄 21~41 岁， 平均（31.4±1.3）岁；孕周36~39 周，平均（38.2±0.4）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。
1.2 方法 所有产妇在规律宫缩后进入待产室， 实施各项生命体征及胎心监测，待宫口开 2~3 cm 时实施镇痛。
对照组接受硬膜外麻醉，产妇取左侧卧位，于L3~4 椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后注入 3 mL 1.5% 利多卡因，5 min 后未见全脊麻，向头端置入导管，退出穿刺针，注入 0.1% 罗哌卡因 +0.4 μg/mL 舒芬太尼混合溶液 3 mL，确认麻醉平面达到 T10 后连接自控镇痛泵，产妇调整为平卧位，麻醉药液同上，背景剂量 4~6 mL/h，单次按压剂量 5 mL，按压间隔时间 30 min，待宫口全开时停止用药。
观察组接受腰 - 硬联合麻醉，体位和穿刺位置同对照组，硬膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺针为引导插入腰麻针，刺破蛛网膜后，注入 1% 罗哌卡因 2~3 mL，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管， 注入 0.1% 罗哌卡因 +0.4 μg/mL 舒芬太尼混合溶液3 mL，确认麻醉平面达到T10 后，连接自控镇痛泵， 后续方法同对照组。
1.3 观察指标 （1）比较两组麻醉前、麻醉后10 min、宫口全开时的疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分 0~10 分，评分与疼痛程度成正比。（2）比较两组麻醉起效时间、罗哌卡因用量及第一产程时间。（3）比较两组分娩前后应激反应指标水平。分别于临产前、胎儿娩出后抽取产妇静脉血，离心取上清，以酶联免疫吸附法检测血清皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH） 水平。（4）比较两组母婴不良事件发生率。（5） 比较两组药物不良反应发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据， 计数资料以率（%）表示，用 χ2 检验，计量资料以（x—±s）表示，用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组 VAS 评分比较 麻醉前，两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组麻醉后10 min、宫口全开时 VAS 评分均低于麻醉前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组麻醉起效时间、罗哌卡因用量及第一产程时间比较 观察组麻醉起效时间短于对照组， 罗哌卡因用量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组第一产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
2.3 两组应激反应指标水平比较 分娩前，两组 Cor、ACTH 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）； 分娩后，两组 Cor、ACTH 水平均高于分娩前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.4 两组药物不良反应发生率比较 观察组药物不良反应发生率为 2.00%（2/100），低于对照组的9.00%（9/100）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
2.5 两组母婴不良事件发生率比较 观察组发生产后出血 2 例，新生儿窒息 1 例，母婴不良事件发生率为 3.00%（3/100）；对照组发生产后出血、新生儿窒息各 1 例，母婴不良事件发生率为 2.00%（2/100），两组母婴不良事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。
3 讨论
硬膜外麻醉和腰 - 硬联合麻醉是目前无痛分娩常用的镇痛方法，其中硬膜外麻醉操作简单，但麻醉诱导时间较长，麻醉药用量较多，易增高不良反应发生率 [4]。腰 - 硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，虽然操作难度较大，但起效更快， 且阻滞完全，近年来在临床应用较广泛 [5]。
本研究结果显示，观察组麻醉后 10 min、宫口全开时的 VAS 评分均低于对照组，麻醉起效时间短于对照组，罗哌卡因用量少于对照组，不良反应发生率低于对照组。这是因为腰 - 硬联合麻醉可使用蛛网膜下腔麻醉快速达到麻醉平面，较单纯硬膜外麻醉起效快，而且两种麻醉途径结合能提高镇痛效果，从而减少自控镇痛时麻醉药用量以及药物不良反应 [6]。
已知分娩对于产妇是一个重大的应激事件，分娩后产妇 Cor、ACTH 等应急反应指标水平会明显升高，可导致产妇出现血流动力学紊乱及不良心理 [7-8]。本研究结果显示，两组分娩后 Cor、ACTH 水平均高于分娩前，但观察组低于对照组，表明腰 - 硬联合麻醉可以减轻分娩应激反应，保证生产顺利进行。
此外，两组第一产程时间、母婴不良事件发生率比较，差异均无统计学意义，表明腰 - 硬联合麻醉用于分娩镇痛，不会延长产程时间或增加母婴不良事件发生风险。
综上所述，相较硬膜外麻醉，腰 - 硬联合麻醉用于分娩镇痛起效快、效果好，麻醉药用量少，药物不良反应少，能够减轻机体应激反应，且不会延长产程时间或增加母婴不良事件发生风险。
参考文献
[1]马娟，周俊，田贵聪，等 . 不同麻醉方式无痛分娩对产妇泌乳功能及新生儿 Apgar 评分的影响 [J]. 海南医学，2016， 27（15）：2546-2548.
[2]周金彩，吴春秀，张乐，等 . 小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼不同麻醉方式用于无痛分娩的临床镇痛效果比较 [J]. 临床合理用药杂志，2016，9（1）：97-98.
[3]王荣花 . 腰硬联合麻醉无痛分娩对产妇产程及母婴结局的影响 [J]. 河南外科学杂志，2020，26（5）：165-166.
[4]杨捷 . 舒芬太尼配伍罗哌卡因硬膜外麻醉在无痛分娩中的效果观察 [J]. 中国医院用药评价与分析，2015，15（12）： 1605-1608.
[5]杨莉 . 腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床效果对比 [J]. 中国卫生标准管理，2020，11（12）：130-132.
[6]杨海宁 . 腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在分娩镇痛中临床应用效果的比较 [J]. 中国医药指南，2018，16（28）：15-16.
[7]郝玉萍 . 不同麻醉方式用于无痛分娩对产妇泌乳功能及母婴一氧化氮与皮质醇的影响观察 [J]. 中国实用医药，2019，14（25）：9-11.
[8]王玲玲，彭贵青，赵崇法 . 无痛分娩产妇腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对促肾上腺皮质激素、皮质醇及 C- 反应蛋白水平的影响 [J]. 中国妇幼保健，2020，35（24）：4884-4886.
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