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摘要：高血压病( essential hypertension，EH) 是一种以[ 收缩压( 和) 舒张压] 增高为主要特点的临床综合征，是心脑血管疾病的首要危险因素。现已成为全球范围内的公共卫生问题。我国高血压呈三高 ( 发病率、致残率、病死率 ) 和三低 ( 知晓率、治疗率、控制率 ) 形势，是危害人类健康的主要疾病。[1]2005 年美国高血压学会(ASH) 提出了高血压的新定义，即高血压是由很多原因引起，并且处于不断发展状态的心血管综合征， 可以导致心血管功能和结构改变。该定义将高血压从单纯数字衡量式血压概念扩大到了与总的心血管危险因素相关的综合征。[2] 血压不仅是心脑血管疾病产生的重要因素，同时随着血压上升肾功能进一步衰退，而随着肾脏衰退则可促使血压持续升高，进而形成恶性循环，因此探讨有效的措施对血压进行控制对于患者的康复有着重要的作用。但是当前的西医传统降压收效并不能满意，而中药的疗效却也日益得到肯定，因此中西医结合治疗高血压已经成为进一步研究的趋势 [3]-[7] 。
关键词：高血压病；血压变异；病因病机；中西医治疗
1当代医学对高血压病的研究现状
1.1高血压病的发病机制
1.1.1血管内皮细胞损伤与高血压的影响
高血压是心血管疾病、肾病和卒中发生的重要危险因素，其导致心血管疾病患者生活质量差疾病发生和致死率增高，越来越多的研究表明，高血压与血管内皮细胞功能障碍之间密切相关，当血 管内皮损伤，内皮素大量释放入血后，血液长期处于高内皮素水 平，对体内各脏器的组织血管平滑肌形成强烈持久的收缩作用，以及内皮生成和释放收缩因子增加，也强烈促使血管收缩，可能破坏 血管收缩平衡，引起外周血管阻力增加，诱导高血压形成；与此同时，血管内皮细胞合成一氧化氮障碍，使其降压作用得不到发挥， 也有利于高血压的形成和发展；不仅血管内皮细胞功能障碍在高血压发生、发展过程中起着重要作用，高血压本身又能加重血管内 皮细胞障碍，周而复始，形成恶性循环 [8-12]。
1.1.2血管平滑肌离子通道与高血压的影响
高血压过程中脑血管重构最典型的特征包括中层平滑肌细胞体积增大、平滑肌细胞数量增多、管壁增厚及腔径缩小，使动脉纤维性硬化顺应性下降，导致高血压的发展和脑血管并发症的出现 [10-12]。正常血管平滑肌细胞膜上存在许多离子通道，其中Cav1.2 通道、Kv 通道和 BK 通道是较为重要的离子通道，不仅分布较广，而且具有重要的生理作用，参与血管平滑肌细胞静息电 位形成、细胞内钙离子 (ca) 调节及细胞的收缩和舒张等。当血管平滑肌细胞去极化时电压依赖性 Cav1.2 通道和 Kv 通道激活， Cav1.2 通道开放后 Ca 内流，细胞内 Ca 浓度增加，细胞收缩；而当细胞膜去极化和细胞内 Ca2 浓度增加到一定程度时，BK 通道激活，钾离子外流，细胞膜超极化，Cav1.2 通道关闭，从而减弱细胞收缩。因此，Cav1.2 通道、Kv 通道和 BK 通道对正常血管平滑肌细胞的收缩和舒张具有重要的调节作用 [12]。
1.1.3炎症相关因子与高血压的影响
目前研究中得到明确的是，炎症在诊断高血压与心血管疾病 方面扮演着重要角色。白细胞介素 -6 在细胞免疫反应中扮演重要作用，它与感染机体防御和组织损伤相关，并且 IL-6 的基准浓度水平在高血压和心血管疾病患者中有所增加，相关研究发现IL-6 和 C 反应蛋白以内皮功能紊乱和受损伤的纤维蛋白溶解的方式与高血压及冠心病相关，且CRP 与高血压患病风险性增加密切相关。因此，更好地理解炎症对高血压的影响机制，对研究新型 治疗策略很有帮助，亦可减少高血压的发生率与死亡率缓解高血 压靶器官损伤 [13-16]。
1.1.4凝血酶对高血压的影响
血栓前状态，临床上又称为高凝状态，是指血小板、抗凝系统、 纤溶系统、内皮细胞等成分在血栓形成之前已经发生了促进血栓形成变化的病理状态。相关临床研究发现：血栓形成是多种因素的综合变化的结果。这些变化涵盖了血管因素、血液成分和血液流变学的病理生理改变等血栓形成的三大要素。若在血栓前状态进行积极干预，可有效防止血栓形成，积极改善血栓前状态对血压 的控制也有一定的作用 [17-18]。
1.1.5左室肥厚与高血压的关联
血压是影响左心室肥厚与重塑最直接因素，血压水平与节律变化均和 LVH 相关。已经证明血压的水平及高血压的病程与左心室肥厚的发生密切相关，同时血压是一个随生理需求而不断变化的生命指征，其收缩压、舒张压、脉压的水平及变化均与 LVH 相关，血压的昼夜节律变化，血压变异性等亦与 LVH 及靶器官损害相关。高血压时周围血管阻力增加，导致心脏收缩期压力负荷过重。 最近研究表明心肌肥厚过程是通过一种力学传递机制实现的：即细胞变形的传导机制：体外实验的结果表明压力负荷能够诱发细胞的变形，诱导细胞的 cAMP 浓度升高及并促进蛋白质合成。除力学的作用机制，压力负荷并且能够通过神经体液的机制介导诱发心肌肥厚。生各种神经体液因子，如肾素 - 血管紧张素系统（RAS）、儿茶酚胺水平及活性、内皮素及一氧化氮等活性物质有关 [19]。
1.2当代医学治疗高血压病
1.2.1改善生活行为
适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。（1） 减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在 <25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。（2）减少钠盐摄人：膳食中约 80％钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过 6g 为宜。（3）补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜 400~500g，喝牛奶 500mL ，可以补充钾 1000mg 和钙 400mg。（4）减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的 25％以下。（5）戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于 50g 乙醇的量。（6）增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周 3~5 次，每次 20~60 分钟 [20]。
1.2.2降压药治疗对象
①高血压 2 级或以上患者（>160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血 管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治 疗。
1.2.3血压控制目标值
原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少 <140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值 <130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP） 140~150mmHg，舒张压（DBP）<90mmHg 但不低于 65~70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
1.2.4多重心血管危险因素协同控制
各种心血管危险因素相互之间有关联，80%~90% 高血压患者有血压升高以外的危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范 围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。在 血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血 肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险地影响最明显。因此，必 须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗，控制某一 种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因 素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾 及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。
1.3药物治疗
1.3.1降压药物种类及作用特点
目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）。
1.3.1.1利尿剂
有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压 疗效相仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作 用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效 较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药 2~3 周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖 尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增 强其它降压药的疗效。
1.3.1.2β 受体阻滞剂
有选择性（βl）、非选择性（β1与 β2）和兼有 α 受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的 RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种 β 受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。
1.3.1.3钙通道阻滞剂
又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于 L 型钙通道不同的亚单位，钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以 硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持 续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效。
1.3.1.4血管紧张素转换酶抑制剂
根据化学结构分为巯基、羧竣基和磷酰基三类。常用的有卡 托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的 ACE，使血管紧张素 II 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在 3~4 周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE 抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶 器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心 力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。
1.3.1.5血管紧张素 II 受体阻滞剂
常用的有氯沙坦、撷沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥 美沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素 II 受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素 II 的水钠潴留、血管收缩与重构作用。近年来，注意到阻滞 AT1 负反馈引起的血管紧张素 II 增加，可激活另一受体亚型 AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在 6~8 周时才达最大作用，作用持续时间能达到 24 小时以上。各种不同血管紧张素 II 受体阻滞剂之间在降压强度上存在差异。低盐饮食或与利尿剂联 合使用能明显增强疗效。多数 ARB 随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽 [21-25]。
2中医药对高血压病及血压变异的研究现状
2.1病因病机
中医文献没有高血压的记载，临床多归之于“眩晕”、“风眩” 等范畴，血压变异性是人体血压适应内外环境，天人合一的表象。《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，指出人至中年，机体功能开始衰退，出现肝肾阴虚，肝阳上亢而至眩晕”，这与高血压多于中年以后发病相吻合。若起居失常，嗜食肥甘，情志失节，纵欲过度，致使痰浊瘀血内生，耗气伤精，阴阳失衡而发病。《内经·至真要大论》中：“诸风掉眩，皆属于肝。”指出血压变异性与肝阳风动相关；《灵枢·海论》：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕”，指 出该病与肾精亏虚有关；《仁斋直指方》：“淤滞不行，皆能眩晕。”指 出本病与血脉瘀滞相关；朱丹溪认为：“无痰不作眩”；张景岳指出： “无虚不作痰”等，为高血压病血压变异性的病因病机及辨证分型奠定了理论基础。综上所述，血压变异性的病机为阴阳失衡，气血逆乱，与肝、脾、肾密切相关，主要表现为肝失疏泄、脾失运化 [26]。而阴虚阳亢型又是高血压病最常见的证型之一，病因与家族遗传、饮食习惯、肥胖、吸烟、酗酒、职业、环境等多因素有关 [27]。
2.2中医证型、临床表现及治法
2.2.1肝肾阴虚型
证见血压升高，头晕目眩，双目干涩，腰膝酸软，夜间常失眠易惊醒，小便黄，大便干舌红苔黄，脉弦细；可以使用杞菊地黄汤加减，熟地黄 20g，山药 15g，山萸肉 15g，丹皮 12g，泽泻 15g，茯苓 12g，杞果 12g，怀菊花 15g，女贞子 20g，黄精 15g，葛根 15g，丹参15g，炒枣仁 20g。水煎内服，每日 2 次。
2.2.2肝阳上亢型
证见血压升高，头晕目眩，头痛头胀，耳鸣眼花，易燥易怒，舌红苔黄腻，脉弦或细数；可使用天麻钩藤饮加减，天麻 10g，栀子 10g，黄芩 10g，杜仲 10g，益母草 10g，桑寄生 10g，夜交藤 10g，朱茯神 10g，川牛膝 12g，钩藤后下 12g，石决明先煎 18g。早晚各一次煎服。
2.2.3阴阳两虚型
证见血压升高，头晕，视物不清，心悸气短，面色苍白，腰疼腿 疼，畏寒怕冷，遗精，舌淡红苔质白，脉细。适合阴阳双补法：六味地黄丸加减，熟地黄 24g，山茱萸 12g，山药 12g，牡丹皮 9g，白茯苓 9g，泽泻 9g，牛膝 9g，肉桂 3g，水煎服用，每日一剂。治疗主要采用平息肝阳、滋阴补肾为主。
2.3血压变异性与中医证型分型方法
辨证论治是中医诊疗的精华，因此对高血压证型的研究一直是中医学者研究血压变异性的热点和焦点，刘中勇 [28] 等将 196 例原发性高血压患者分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚四型，发现肝火亢盛型的平均舒张压最高，平均脉压最小，舒张压负荷最大，血压变异性最小，与其他证型比较差异显著；而阴阳两虚型平均舒张压最低，平均脉压最大，血压变异性最大，与其他证型相比差异显著，考虑阴阳两虚可能是血压变异性的重要病理机制朱成朔 [29] 参照《中医内科常见病诊疗指南》，将高血压患者分为肝阳上亢、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络、肾精不足五种证型，发现瘀血阻络组、肾精不足组 24 小时收缩压变异性均明显大于其它三组，差异显著，而其他三种证型组间比较差异无统计学意义，推断血压变异性与瘀血阻络证、肾精不足证密切相关，可见高血压病中医辨证分型标准不同，血压变异性与证型的相关度也不同。吴锐等 [30] 把高血压患者按《中药新药临床研究指导原则》( 简称新药标准 ) 分型、八纲标准分型和上海标准分型三种分型方法，结果显示按新药标准分型可较好反应应血压变异中 24 小时负荷值变化，故而研究应血压变异时建议采用新药标准分型；但目前高血压病各种分型方法尚不能覆盖所有的高血压证型，因此探索统一而规范的高血压分型标准，对于高血压病和血压变异性的诊疗具有重要意义。现代药理学研究显示：天麻注射液可使家兔心率减慢， 心输出量增加，心肌耗氧量下降，有迅速降压作用 [27-34]。
3结语
随着生活方式的改变和生活水平的改善，高血压的发病率在逐年升高，已严重威胁人类健康。根据 2002 年调查数据，我国 18 岁以上成人高血压患病率为 18.8%，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，控制率仅为 6.1%，相比于发达国家，我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率非常低。在农村和边远地区的情况更为严重。目前我国约有 1.3 亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有 3000 万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有 75% 患者的血压没有达到控制目标，我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨 [35-36] 。
目前临床使用的降压药种类繁多，其自身的副作用也不容忽视。比如 ACEI 类药物的干咳症状，CCB 类药物所引起的下肢水肿等情况。患者服药后血压有所控制，但自身症状缓解不明显。 中医药因其有多靶点，多部位，多功效在一定程度上对高血压病患者的症状能够有所改善。
参考文献
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