Oxygenation index; Inflammatory factor
0引言
急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种发生于急性肺损伤后期的，由心源性以外的各种致病因素引起的以难治性低氧血症和进行性呼吸紧迫为主要临床表现的急性呼吸窘迫综合征 [1]。该病在人群中的发病率较高且起效快，反应迅速，死亡率达到 50% 以上 [2]。目前，治疗急性呼吸窘迫综合征的主要方式是机械通气，以纠正缺氧，但实际的临床治疗效果却不尽如人意。近年来有研究表明 [3]，ARDS 实质上是一种过度炎症反应的表现，因此，也表明炎症因子在该病的发病机制中以及临床治疗中有重要的意义，所以抗炎反应对该病的治疗具有很大的作用。盐酸氨溴索作为一种抗炎、抗氧化药物，对 ARDS发病机制有抑制作用。因此，在本研究中，我院采用大剂量盐酸氨溴索联合使用的治疗方式对老年人急性呼吸窘迫综合征的临床疗效进行探究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取自 2015 年 1 月至 2017 年 12 月于我院进行诊疗的 64 例老年急性呼吸窘迫综合征患者进行研究， 按照数字随机分配原则随机分为对照组与观察组，每组各 32 例。其中对照组患者男 18 例，女 14 例；年龄 61-69 岁，平均（65.3±3.2）岁，急性生理与慢性健康评分（APACHE-‖ 评分）为（13.92±4.12）分；其中重症肺炎并感染性休克 10 例，重症胸外伤 5 例，肺部手术 9 例，肝胆手术 4 例，坏死性肠梗阻 4 例。观察组患者男 20 例，女 12 例；年龄 62-70 岁，平均（66.7±2.9）岁；APACHE-‖ 评分为（14.22±3.92）分； 其中重症肺炎并感染性休克 12 例，重症胸外伤 4 例，肺部手术 8 例，肝胆手术 5 例，坏死性肠梗阻 3 例。两组患者的年龄、性别、APACHE-‖ 评分以及发病原因等比较，差异不明显， 无统计学意义（P> 0.05），两组患者具有可比性。
1.2纳入与排除标准。纳入标准：
①所有患者均是急性发病；
②所有患者正位 X 线胸片显示肺部有斑片状阴影；
③所有患者氧合指数均低于 200 mmHg，肺动脉嵌压低于 18 mmHg；
④所有患者均无其他慢性或恶性疾病；
⑤所有患者及其家属对该项研究内容知情，并签署《知情同意书》。
排除标准：
①对该研究使用药物禁用的患者；
②有其他严重疾病的患者；
③研究前服用过其他药物的患者；
④依从性较差的患者。
1.3方法。对所有患者均进行抗炎、营养、脱水、吸痰等常规性的支持治疗，所有患者注意患者的脱水状况，患者存在脱水状况时，应及时补充水分，防止出现电解质紊乱影响病情。抗炎治疗过程中，首先选择广谱抗炎药，在服药之前抽取患者血液做血培养，待血培养结果出来以后，根据患者的检查结果选用敏感的抗生素。其中对照组患者在支持治疗的基础上单独采用机械通气治疗，经口、鼻气管插管或气管切开的方法连接呼吸机进行机械通气治疗，以容量控制的呼吸模式进行通气，设置项为潮气量（VT）6-8 mL/kg，氧浓度（FiO2） 40%-70%，呼吸频率（R）14-20 次/min，呼吸末正压（PEEP）5-15 cmH2O，对患者经静脉持续注射咪达唑仑 2-4 mg/h， 以维持患者的镇静状态。对观察组患者在常规支持治疗以及对照组的机械治疗的基础上加用盐酸氨溴索（Boehringer Ingelheim Espana,S.A.，国药准字 J20140032，规格 2 mL:15 mg， 注射液） 联合治疗的方式， 按照 30 mg/kg 盐酸氨溴索 +250 mL 注射用水的给药量给药，对对照组患者同时滴注500 mL 生理盐水，经患者缓慢滴注 3 h/ 次 •d，滴注总量在10-15 mL/kg•d 之间，保证两组患者体内的出入液量均轻度负平衡。治疗过程中严密监测患者的心率、呼吸频率、血压、X 线胸片以及心电图等变化情况，密切关注患者的各个生命体征，同时观察患者的不良症状发生情况。
1.4观察指标。两组缓则治疗一周后，分别对两组患者抽取动脉血样 2 mL，用 GEM Premier 3000 血气分析仪进行分析检测患者的氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血氧分压（PaO2） 以及动脉血样饱和度（SaO2）等；同时抽取患者 3 mL 静脉血，提取血样血清，血清样品通过以 3000rpm 离心 5 min 获得的。血清样品立即保存在 -80℃，在分析之前解冻。细胞培养上清液和 IL-2，IL-4，IL-6，IL-10 的血清浓度和 IFN-γ 通过ELISA 利用根据制造商的说明可商购的试剂盒（Elabscience， 中国）分析。使用根据试剂盒说明书的标准曲线测定各细胞因子的浓度。检测两组患者提取血样中白细胞介素 -6（IL-6）， 白细胞介素 -10（IL-10）以及肿瘤坏死因子 -α（TNF-α） 等细胞因子的在治疗前后浓度的变化。
1.5疗效评价标准 [4]。所有患者均符合老年急性呼吸窘迫综合征的临床诊断标准。
①无效：患者在药物治疗 2 周后急性呼吸困难症状无缓解或有恶化趋势甚至死亡，患者仍需依靠呼吸机，氧合指数始终低于 200 mmHg，X 线胸部正位拍片， 肺部阴影无变化或面积增大；
②有效：患者药物治疗 2 周后呼吸窘迫症状有所缓解或消失，以可以离开呼吸机自主呼吸， 氧合指数大于 200 mmHg，X 线正位拍片，斑状阴影消失；
③显效：治疗一周后，患者的呼吸窘迫症状消失，患者可脱离呼吸机，氧合指数恢复正常，X 线正位拍片肺部斑状阴影消失。总有效率 =（显效 + 有效）/ 总人数 ×100%。
1.6统计学分析。采用 SPSS 19.0 统计学软件包对观察指标以及一般资料进行统计学处理，其中（ ±s）表示计数资料， 采用 t 检验；而（%）表示计量资料，采用卡方检验，所有检验结果均以（P< 0.05）为差异表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗后细胞因子浓度变化比较。治疗一周后， 两组患者的血清中细胞因子浓度均有变化，白细胞介素 -10 指标的浓度均有所上升，但对照组患者的上升程度明显低于观察组患者，且差异具有统计学意义（P< 0.05）。而两组患者的白细胞介素 -6 以及肿瘤坏死因子 -α 浓度在治疗一周后均有相应的降低，观察组患者较对照组患者降低程度高，差异明显（P< 0.05）。治疗后观察组患者血气分析指标变化更加明显，具体见表 1。
2.2两组患者治疗后血气分析氧合指标比较。药物治疗一周后通过对其血样进行血气分析检测，两组患者的血气分析指标均有有所升高，其中观察组患者的 PaO2/FiO2、PaO2、SaO2 等指标变化均高于对照组患者，且差异明显具有统计学意义（P< 0.05），具体见表 2。
2.3脱机时间及预后情况。观察组成功脱机为 28 例，4 例患者死于带管期间，脱机成功率为 87.5%，平均通气时间为（7.1±2.6）d，平均住院时间为（23.6±5.0）d；对照组成功脱机 21 例，11 例死于导管期间，脱机成功率为 65.63%， 平均通气时间为（12.9±3.1）d，平均住院时间为（31.5±5.3） d。两组脱机成功率、平均通气时间及平均住院时间的差异有统计学意义（χ 2=4.267，t =8.109，6.133；P< 0.05）。
2.4不良反应发生情况。治疗一周后，两组患者均未发生不良反应症状。
3讨论
老年急性呼吸窘迫综合征是由各种因素导致的以进行性呼吸窘迫症与低血氧症为主要临床症状的急性呼吸衰竭综合征，由于其发病快，病情严重而成为目前死亡率较高的一种临床疾病 [5]。当前的临床治疗方法主要是进行全身性的支持治疗，同时针对性的给予抗生素等抗炎类药物，以使患者的呼吸得到改善，临床上常通过维持患者内环境的稳定，改善氧合因子水平，以保持患者呼吸的顺畅，纠正患者的缺氧状态， 使患者肺部顺应性得到调整，维持机体的平衡。临床上也有大量研究表示老年急性呼吸窘迫综合征患者的死亡并不是单纯的呼吸疾病造成的死亡，而是患者的自身免疫力低下导致的炎症反应。
细胞水平研究中促炎因子与抗炎因子的失衡在该病的治疗中占据着很大的作用。TNF-α 为肿瘤坏死因子，主要由活化的单核巨噬细胞产生，主要作用是抗感染，并能引起发热， 促进细胞增殖和分化。炎症过程中作为主要的效应因子在急性呼吸窘迫综合征的发病过程中起主要作用。IL-6 为一种白介素，也是炎症过程中的主要效应因子，主要促进原始骨髓源细胞的生长和分化，增强自然杀伤细胞的裂解功能。急性呼吸窘迫综合征患者全身处于应激状态，患者的免疫系统全面激活，作为炎症主要效应因子，TNF-α、IL-6 的浓度显著升高。作为促炎因子的 TNF-α与 IL-6 在老年急性呼吸窘迫综合征的发生发展过程中都达到较高的浓度，在有关研究报道中 [6] 发现 TNF-α 与 IL-6 在炎症反应中大量长期的出现也可引起 ARDS 的发生。作为炎症反应各个环节重要的炎症因子 IL-10 在 ARDS 发生中也起着很大的抗炎作用。
血清中的细胞因子浓度在治疗后一周的检测中也有明显的变化，其中 TNF-α与 IL-6 的浓度在治疗后有明显的降低， IL-10 有明显的升高，且对照组患者较观察组患者的变化程度不明显，差异有意义，该研究结果与龙晓莉等人 [7] 的研究结果一致，这也表现了机械通气与盐酸氨溴索联合治疗可以有效的调节机体内细胞炎症因子的水平，提高机体的免疫性， 对老年急性呼吸窘迫综合征有一定的临床治疗价值。原因主要在于大剂量盐酸氨溴索可有效阻碍急性呼吸窘迫综合征患者促炎因子的产生，从而有效控制患者机体内炎性反应。本研究中，两组患者在治疗一周后，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2 的含量均有明显的升高，与对照组患者相比，观察组患者升高更显著，这也与孙丽娟等人 [8] 的研究结果一致。说明大剂量盐酸氨溴索可通过刺激内源性肺泡表面活性物质的生成， 从而有效改善老年急性呼吸窘迫综合征患者通气 / 血流比， 最终改善患者动脉血气指标。本研究中，观察组脱机成功率、平均通气时间及平均住院时间均显著优于对照组，差异有统计学意义。说明大剂量盐酸氨溴索可有效提高治疗效果，缩短机械通气及住院时间。原因主要为大剂量盐酸氨溴索可有效发挥抗炎及抗氧化损伤的作用，对于促进机体肺泡表面活性物质的合成具有显著效果，最终可缩短急性呼吸窘迫综合征的病程，加快患者出院时间 [9]。但本研究的不足点在于不同病因的ARDS 影响因素多，在本研究中未对此方面做分析， 有待今后进一步探究。
综上所述，大剂量盐酸氨溴索治疗老年急性呼吸窘迫综合征可以有效的改善患者的氧合指标，调节患者机体的细胞水平，提高患者的免疫性，减缓患者的临床症状，提高治疗效果，因此，该方法值得在临床工作中应用与发展。
参考文献
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[8]孙丽娟,付群,李宏云,等.机械通气联合盐酸氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(12):2765-2766.
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