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摘要：痹症在内经中即以“风寒湿”作为痹症的基本病因。汉代张仲景在此基础上深入的论述了痹症病因特点，并提出了相关的治法方药。从后世历代医家对痹症的论述可知，痹症成因复杂多变，故探讨病痹病因证治特点，可以为临床治疗痹症提供理论参考。
关键词：伤寒论；金匮要略；痹症；病因
本文引用格式：王彪,高永翔.仲景论治痹症要点浅谈[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):279,281.
0引言
痹症是以关节疼痛肿胀、感觉异常以及活动不利为主要表现的病证[1]。其发生多与正虚卫外不固，邪气侵袭人体有关。《素问·痹论》中提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”的观点，强调了痹症产生的外感邪气因素。仲景《伤寒杂病论》继承了内经这一观点，并在此基础上进一步阐述了痹症的病因病机及其证治。其论述散见于《伤寒论》六经各篇和《金匮要略》历节、血痹、湿病篇中。本文以《伤寒》《金匮》为基础，探讨痹症病因特点及其治疗，可以初窥仲景诊治痹症门径。
1邪气盛实
1.1风寒湿邪
风寒湿邪是痹症常见的外因。《伤寒论》中云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，指出风寒湿邪为痹症的病因，并以桂枝附子汤、去桂加白术汤祛风散寒除湿。在风寒湿三邪中，仲景以湿邪为痹症发生发展及治疗的中心，故《金匮》专列湿病一篇，论述湿痹。如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，文中以湿名痹，突出湿邪的关键作用。究其原因，当是湿邪重着黏滞，缠绵难除，极易留滞于关节经络，使疾病迁延难愈。对于这类痹症的治疗，仲景提出“发其汗，但微微似欲出汗”的汗法以及“但当利其小便”的利湿法，并列举了麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等经典方剂。蒋红[2]提出“痹病必夹湿”的观点，根据湿邪兼夹邪气的不同选用不同药物，如风寒夹湿用羌活、藿香，热毒夹湿忍冬藤、黄柏等，可作为这类痹症治疗选方用药的参考。
1.2痰饮
痰饮为人体津液气化、输布功能失常而形成的病理产物[3]。痰饮流窜于肢体关节，阻滞经络，进而导致肢体关节肿胀疼痛而成痹症。《金匮·痰饮咳嗽病篇》提到“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，指出痰饮所致的痹症以沉重疼痛为特点，可与其他类型的痹症鉴别。根据“治病求本”的原则，这类痹症的治疗以蠲饮为先，《金匮要略》提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，代表方剂有大小青龙汤、苓桂术甘汤等。另外，《金匮》还说到“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流”，提出气滞不行，津液停聚形成痰饮这一观点。这类痹症治疗又当以行气血、化痰饮为治法，如王孝杰[4]等用舒肝散合涤痰汤或逍遥散行气祛痰治疗痹症，使津液恢复正常的运行，痰饮不生，痹症可除。
1.3瘀血
痹症的病机特点是“营卫之行涩”（《素问·痹论》），痹症迁延不愈，血行滞涩，久而成瘀，故瘀血在痹症中多被认为是疾病中晚期的病理产物[5]。然而在《金匮·妇人杂病篇》提到：“妇人之病，因虚、积冷、结气……血寒积结……膝胫疼烦”，指出瘀血虽是病理产物，但也是形成痹症的一个重要病因，而并非痹症后期的病理产物。瘀血可阻滞经脉，使气血运行不畅，是瘀血致痹的主要病理。临床上常可见到因跌打损伤后遗留的关节、肌肉疼痛病症，多是瘀血所致的痹症[6]。营血瘀积为痹，其治疗应遵循《灵枢·九针十二原》“宛陈则除之”的治疗原则，运用活血祛瘀的治法，如抵当汤丸、桃核承气汤攻下瘀血，枳实芍药散行气活血，当归四逆散温经活血通脉等。郭丰存[7]用身痛逐瘀汤加减治疗64例痹症患者，有效率达到90.6%。对于常规方法久治不效的痹症患者，可考虑祛瘀除痹的方法。
2正气亏虚
2.1营卫不足
《灵枢·痈疽》篇说到“血脉营卫，周流不休”，概括了营卫之气的重要生理特点，即贵在流通。营卫之气充足，为其正常运行的前提。营卫不足，卒受外邪，或运行无力而气血郁滞，皆可致痹症。如《伤寒论》太阳病篇说到：“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，以脉沉迟指出营卫不足为疼痛之因。这一类的痹症治疗一是要补益气血，二是要宣畅营卫，三是不忘祛邪。如该条文即以桂枝新加汤治疗，该方用人参、芍药、大枣补气和营，桂枝、生姜、甘草祛邪实卫，且桂枝芍药配伍能调和营卫，如此则气血得补，营卫得复。许秀平[8]以桂枝新加汤加味治疗36例肩关节炎，均取得了良好疗效，亦说明辨证运用该方可取得满意效果。
2.2阳虚寒凝
《素问·生气通天论》中说到：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，明确了阳气在保持筋骨柔和中的重要作用。阳气充足，则内寒不生，筋骨自能柔和舒展；若阳气虚衰，必致阴寒内生，关节失于温煦而致四肢冷痛、僵硬。如《伤寒论》少阴病篇“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。指出阳气虚衰可形成以关节冷痛为主要表现的痹症，同时提出了温阳除痹法的代表方附子汤。方中附子伍人参可壮元阳，配白术、茯苓能除寒湿，佐芍药则能通血脉之痹，诸药合用，能起到助阳通经之效，则筋骨自能恢复柔和。对于虚寒型痹症，活用该方可取到非常满意的疗效[9]。
2.3精血亏虚
关节为筋骨聚集之处，筋骨分别为肝肾所主。《金匮》中风历节病篇云“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，指出肝肾亏虚，是造成痹症的一个重要内因。肾藏精，肝藏血，所指的是生命最基础的本源物质，人的气血阴阳，都以此为基础化生。该篇同时提到“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，肾精亏虚可致营血化生不足，脉道不充而见弱脉，同时因气血虚少不能御邪，风寒湿邪内侵，“风血相搏”而成痹症。治疗这类痹症当重在补益肾精，使人体气血阴阳生化有根，经脉充实，邪气自能祛除。其代表方为肾气丸，赵志刚[10]即以该方为基础方化裁治疗久痹，疗效确切。该方名为温补肾阳之方，实为进水添火之法。以肾精亏虚，阳气生成不足，而见阳虚的证候，单用桂附回阳难以取效，用熟地、山药、茱萸补益精血，以少量桂附取少火生气之意，使水火既济，阴阳互化[11]，则气血得充，邪气可退。
3小结
痹症病因不外正虚与邪实两个方面，二者常相互影响。清·柯韵柏《伤寒来苏集》[12]云：“伤寒之中，最多杂病，内外夹杂，虚实互呈”，这一观点在痹症中也适用。本文从虚实两方面论述了痹症的病因，并探讨了其内在病理特点。痹症的病因往往是多因素的复合病因，具体到每一个患者应当仔细辨证，究悉各因素的主次，治疗时方能有的放矢。
参考方献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[J].第3版.北京:中国中医药出版社,2012:429-430.
[2]蒋红.论痹病必夹湿[J].中国中医急症,2012,21(03):507.
[3]林姗姗,郝征.《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律[J].河南:河南中医,2018,38(10):1459-1462.
[4]王孝杰,董亚平.从痰治痹六法浅谈[J].辽宁:辽宁中医杂志,2005,32(12):1279.
[5]张凯,范为民,胡怡芳.从瘀论治痹症[J].北京:光明中医,2015,30(2):252-253.
[6]杨亚平.浅谈外伤性痹症从瘀论治[J].陕西:陕西中医,1990,11(7):313-314.
[7]身痛逐瘀汤治疗痹症64例[J].河南:河南中医,2009,29(8):811.
[8]许秀平.加味桂枝新加汤治疗肩关节周围炎36例小结[J].江西:江西中医药,1990,21(5):24.
[9]陈保平.附子汤加减治疗顽痹160例[J].河北:现代中西医结合杂志,2009,18(31):3856-3857.
[10]赵志刚.缠绵难治病当投肾气丸[J].浙江中医杂志,2005(02):35-36.
[11]高锋,刘建,官菊梅.宋兴应用金匮肾气丸治咳经验[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(02):281-282.
[12]柯琴.伤寒来苏集[M].王晨,张黎临,赵小梅,校注.北京:中国中医药出版社,2008:171.
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