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摘要：目的分析侵袭性肺曲霉菌病的影像学、临床特点及诊治方法。方法回顾性分析我院2例初始诊断被误诊的侵袭性肺曲霉菌病，并复习相关文献。结果2例患者影像学表现有较大差异，一例为类似肺癌的肿块样表现；另外一例为两肺上叶的肺炎样表现，2例患者初始诊断均被误诊，后经我科仔细检查、分析病情确诊为侵袭性肺曲霉菌病，经伏立康唑治疗后，症状明显好转，影像学大部分吸收。结论侵袭性肺曲霉菌病影像学表现差异较大，易被误诊，及时考虑曲霉菌感染对于疾病预后很有价值。
关键词：侵袭性肺曲霉菌病；误诊；肺癌；结核
本文引用格式：梅周芳,黄琪慧,何艳超,等.影像学表现易被误诊的侵袭性肺曲霉菌病分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(104):1-2.
Analysis of Invasive Pulmonary Aspergillosis with Easily Misdiagnosed Imaging Findings
MEI Zhou-fang,HUANG Qi-hui,HE Yan-chao,SHI Tian-yun,DU Yong,SHI Jin-dong,JIE Zhi-jun*
(Department of Respiratory and Critical Care Medicine,Fudan University Affiliated Shanghai the Fifth People's Hospital,Shanghai,200240)
ABSTRACT：Objective To analyze imaging,clinical features,diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillosis.Methods Review and analyze 2 cases invasive pulmonary aspergillosis misdiagnosed in our hospital,and review related literature.Results Two cases showed quite different imaging manifestations,one was similar to lung cancer mass;the other similar to pneumonia of upper lobes of two lungs.Two cases was misdiagnosed initially,and diagnosed as invasive pulmonary aspergillosis after careful condition examination and analysis in our department.After voriconazole treatment,symptoms were significantly improved,and most of imaging findings were absorbed.Conclusion Invasive pulmonary aspergillosis showed quite different imaging manifestations,which may be misdiagnosed easily.It is valuable to consider infection of aspergillus in time for disease prognosis.
KEY WORDS：Invasive pulmonary aspergillosis;Misdiagnosis;Lung cancer;Tuberculosis
0引言
侵袭性肺曲霉菌病是曲霉菌感染引起的肺病，即曲霉入侵肺部并引起肺部炎症性病变[1]。近年来，随着空气污染、免疫抑制剂、糖皮质激素和抗肿瘤药物的广泛应用以及器官移植治疗的展开，肺曲霉菌病感染的发病率不断增加[2]，但由于曲霉感染属机会性致病，其感染致病及临床表现个体差异均很大，往往给临床诊断和治疗带来很大困难。因此，本研究分析了2例侵袭性肺曲霉菌病，为侵袭性肺曲霉菌病的诊治进一步积累经验。
1病例资料
1.1患者女性，73岁，因“咳嗽、气促2月”于2108年1月22日就诊于我科门诊。查体：未见明显阳性体征。行肺CT检查提示右肺上叶见不规则肿块，最大截面约3.6×5cm，边缘模糊，邻近胸膜牵拉，影像学诊断：肺癌不能排除。2018年2月5日气管镜官腔通常；行肺穿刺病理提示提示肉芽肿病变。但患者CA199：47.53 U/mL，CA125：47.68 U/L；均高于正常范围。门诊拟“右肺阴影性质待查，肺癌可能，炎性假瘤、隐球菌不能排除”收治入院。入院后血常规、肝肾功能、电解质等均正常；自身抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗中性粒细胞核周抗体（pANCA）：阴性，抗中性粒细胞胞质抗体（cANCA）：阴性；T-SPOT、乳胶凝集试验均阴性；血GM试验阳性，烟曲霉IgM阳性。排除其他疾病后临床诊断：侵袭性肺曲霉菌病。2018.03.20日开始口服伏立康唑片口服治疗（首剂加倍，此后200 mg bid po），至2018.08.20日结束，抗真菌治疗半年，血肿瘤指标降至正常，随访1年病情稳定，复查肺CT右肺肿块几乎吸收干净（如图1所示）。
1.2患者男，61岁。因“咳嗽发热二十余天”入院。低热伴有纳差，黄色粘痰，无胸痛，无痰血，2018-11-11就诊于本院急诊科，查肺DR示两肺间质性病变伴炎症渗出，予盐酸左氧氟沙星针0.5 qd静滴3天效果不佳，仍有发热，肺CT提示两肺上叶炎症，肺气肿；就诊于我科门诊予以头孢西丁钠针2.0 bid联合阿奇霉素针0.5 qd静滴7天后患者体温恢复正常，仍有咳嗽，2018-11-28复查CT示两肺炎症较前进展。拟“两上肺炎症，结核不能排除”收治入院。患者吸烟30年，600年只，戒烟10年。查体：桶状胸，两上肺闻及湿啰音，心脏听诊未见特殊。入院后白细胞及中性粒细胞均正常，肝肾功能，电解质等均正常；支气管镜检查：支气管粘膜炎症；外周血结核感染特异细胞检测阴性；肺泡灌洗液GM试验：0.879↑；外周血曲霉菌半乳甘露聚糖0.67μg/L，外周血烟曲霉IgG46.58AU/mL；外周血烟曲霉IgM31.25AU/mL。最终临床诊断为侵袭性肺曲霉菌病，2018-12-12给予伏立康唑片口服治疗（首剂加倍，此后200 mg bid po），治疗1月后复查肺CT提示两肺炎症渗出明显吸收（如图2所示），咳嗽症状缓解。
2讨论
2.1肺部曲霉菌感染的临床表现。临床表现缺乏特异性，但多数患者表现有咳嗽，咳痰，发热，咯血，胸痛，呼吸困难以及无症状。相关研究指出，其中咳嗽、咳痰、咯血占74%以上[1]，然而对于痰液的性状描述并不确切，根据真菌感染的痰液常见特性，粘液痰带有拉丝状为有意义的性状。部分患者痰液呈果冻样带有血丝，可能与曲霉感染导致血管坏死出血所致。尤其第二例患者为老年男性，肺气肿非常明显，这种肺结构发生改变以后，往往在免疫力下降时极易导致真菌感染，这种有基础疾病的老年患者需警惕肺部真菌感染，及早考虑，及时明确诊断。
2.2肺部曲霉菌感染的影像学特点。该病影像学表现变异交大，目前国外多数学者就典型的影像学改变已经达成共识[3]，并将其分为肿块结节型、肺炎型、曲霉球型、胸膜炎性和粟粒型等。病例一为肿块结节型，病例二为肺炎型。特异性改变如“晕轮征”或“新月征”对肺曲霉病的诊断有一定价值[4]。本组病例均未见特异性影像学改变。随着人口老龄化加剧，疾病越来越多元化复杂化，同时合并症较多，往往典型特点越来越少，不典型改变越来越多，给临床诊断造成很大挑战。
2.3肺部曲霉菌感染的实验室检查。痰病原学检查作为临床上简单易行的方法非常普及，然而痰检的阳性率较低，且容易污染，与送检的及时程度息息相关，临床上存在较多的假阳性和假阴性，因此，痰检涂片和培养仅作为参考，不能明确诊断。目前临床上一般采用GM检查作为临床拟诊的重要手段，血清GM检测往往阳性率较低，然而肺泡灌洗液（BALF）的GM阳性率显著高于血清，因此越来越多的研究提示然而肺泡灌洗液（BALF）和血清GM联合检测可以显著提高诊断率[5-6]。纤维支气管镜及肺活检是确诊肺部曲霉感染的主要手段，但由于临床上难以普及开展侵入性检查，故更多的时候实验室检查作为疑诊或拟诊的重要手段。目前随着介入呼吸病学的发展，更加强调临床快速检查，快速现场病原学检测（ROSE）[7]，如涂片镜下发现菌丝或真菌孢子这样的特点，需警惕真菌感染。
2.4治疗与预后。本病预后尚可，但取决于是否早期诊断和规范化治疗，一般认为抗真菌治疗时间至少半年，一年以内，根据患者的难受情况和药物毒副作用调整[8]。目前常用的抗真菌药物有两性霉素B、三唑类以及棘伯菌素类抗真菌药物，两性霉素B由于其毒性作用，目前临床上常用为两性霉素B脂质体，相对副作用较小[9]；棘伯菌素类对曲霉作用不如三唑类抗真菌药，因此本文两例患者均采用伏立康唑抗真菌治疗。近年来有学者提出用真菌病毒治疗侵袭性曲霉感染[10-11]，但目前尚无确切定论，期待不久的将来有更多的手段可以用以临床解决真菌感染这一难题。两例患者均为不典型的肺曲霉菌感染，而且患者没有明显的易感因素。第一例患者影像学表现类似肺癌的特点，加之血肿瘤指标轻微异常，临床初步判断上极易误诊为肺癌；第二例患者影像学表现为两上肺的间质性改变伴有渗出，白细胞不高，有低热，确实需要排除结核感染可能。值得一提的是在肺曲霉菌感染时，血GM实验阴性较高，然而肺泡灌洗液的GM实验阳性率较高[12]，因此对于怀疑肺部曲霉感染的患者，建议尽量纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液常规送检GM检测。
3结论
目前国内外学者一致认为早期治疗效果较好，建议根据当地病原学特点及时疑诊或拟诊后经验型治疗，本文两例患者影像学表现极具误导性，但由于检查仔细，及时得到诊治。目前随访尚未复发，由此提示肺部影像学不能作为单独的诊断标准，尤其对于肺部曲霉感染，需结合更多的实验室检查，尤其注意ROSE和BALF的结果。
参考文献
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