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关键词：HELLP 综合征；病例
本文引用格式：陈礼梅,多杰,王海文,等.以高热、寒颤、血小板减少为首发症状的HELLP综合征1例并资料复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):305.
1病史汇报
患者，索朗康珠，女，29岁，G2P1，住址：西藏墨竹工卡县尼玛江热乡宗雪村4组。因“停经31周+4天，发现血压升高1天”于2019年7月5日15：42急诊入院。患者平素月经尚规则，否认痛经等，末次月经：2018-12-01，预产期：2019-09-08。孕早期无上呼吸道感染、及放射性毒物及药物接触等病史，按时建卡，定期产前检查，各项检查结果均正常，既往史及个人史无异常，否认外出及冶游史。1年余前孕足月经阴道顺娩一男活婴，现健在。孕4＋月自觉胎动，于2019-07-05常规来院产前检查，测血压160/120mmHg，休息后复测血压150/120mmHg，查体双下肢无浮肿，皮肤黏膜无出血点、瘀斑，无不适主诉，尿常规提示随机尿蛋白+3，血常规提示血小板72×109/L，余无异常，随后收住入院。
入院后行产科检查示：宫高27cm，腹围95cm，胎心146次/分，LOA，先露头，-2，宫口未开，NST反应型。查体：体温36.4℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压：150/110mmHg，心肺及神经系统等常规查体无阳性发现，诊断考虑“（1）早发型子痫前期（重度）；（2）G2P1孕31周+4天，LOA待产；（3）妊娠期合并血小板减少”。患者入院后给予硫酸镁解痉、拉贝洛尔及硝苯地平降压、监测血压、促胎肺成熟、监测出入量及母儿情况等处理。查生化组合及肝胆B超等无异常，监测血压波动在130-140/70-90mmHg，请眼科会诊无异常。患者于07-09 15:00出现寒颤、高热，测体温39.3℃，给予对症处理后体温下降不明显，胎心监测提示胎心基线偏快180次/分，B超提示SD比值4.1，07-09 17:20查血常规：白细胞7.04×109/L、红细胞数目3.98×109/L、血红蛋白浓度143g/L、血小板51×109/L、血小板压积0.05%，提示血小板偏低，C-反应蛋白28.9mg/L，略升高。考虑①胎儿宫内窘迫，②宫内感染不能排除，于07-09 20:40在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术前血小板偏低，术中给予地塞米松注射液20mg静推，手术顺利，术中出血200mL，新生儿1分钟评9分（肌张力扣1分）、5分钟评10分。
07-10 00:50复查血常规提示血小板31×109/L，凝血常规提示D-二聚体814ng/mL，再次给予地塞米松10mg静推及10mg静脉滴注，07-10 03:00查血常规及凝血常规，血小板21×109/L、D-二聚体1035ng/mL，继续给予地塞米松静脉注射，07-10 04:40再次查血常规及凝血常规，血小板15×109/L，D-二聚体1046ng/mL。
病程中患者切口无渗血、皮肤黏膜无出血点及瘀斑，生命体征平稳，尿液呈金黄色，临床医师考虑血小板减少原因可能为HELLP综合征、假性血小板减少等，建议行血涂片检查排除假性血小板减少，因笔者当时所在医院的条件限制未能执行，随后于07-10 07:00转至上级医院检查。07-10 09：30上级医院查生化组合示LDH 1050U/L、ALT 394 U/L、AST 811 U/L，血常规示血小板17×109/L，凝血常规示D-二聚体5.4mg/L。在上级医院给予保肝、降酶等治疗，监测血小板进行性升高，于07-19治愈出院，母子均安。
2讨论
妊娠期合并血小板减少是妊娠期第二大血液系统疾病，妊娠期高血压疾病（PHD）所致血小板减少约占1/5[1]，其主要发病机制为微血管血栓形成所致血小板消耗增加、外周血小板减少[2]，主要包括子痫前期所致的血小板减少、HELLP综合征以及产后溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome，HUS）等，妊娠期还有其他因素所致的血小板减少，如急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积、病毒感染以及某些药物的使用等等。
3HELLP综合征[3]
HELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命。常见主诉为右上腹或者上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹部肌紧张，体重骤增、水肿，如凝血功能出现异常可出现消化道出血、血尿。
本病例中患者初始表现为妊娠期血压增高、随机尿蛋白+3、血小板减少，诊断考虑“重度子痫前期”，入院后给予解痉、降压以及其他对症等处理，患者随后监测血压控制良好。由于该患者血小板略偏低，且入院时生化组合提示肝功能、LDH等均正常、凝血功能及D-二聚体等均正常，当患者出现发热伴头痛，当时考虑是否存在上呼吸道感染等情况，但血常规检查及C-反应蛋白等感染指标检查结果不支持诊断，因胎儿宫内窘迫急诊行剖宫，术中因考虑到术前血小板减少给予地塞米松注射液治疗，术后继续监测血小板呈进行性降低，尿量每小时>50mL，尿色呈金黄色。当时考虑血小板减少原因可能：①HELLP综合征。②迟发型羊水栓塞[4]：羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水中的有形成分进入母体血液循环，引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列临床症状的表现，发生于分娩过程中，即刻发生。部分患者在产后2h内，直接表现为凝血功能障碍所致的大量阴道出血及伤口渗血，称为迟发型羊水栓塞（DAFE），其与羊水栓塞的不同之处在于无心肺功能衰竭及肺水肿阶段。③检验所致的假性血小板减少[5]是由于血小板聚集导致仪器技术血小板数量假性减少的现象，导致这一现象的原因较多，现报道较多的如：EDTA依懒性因素、冷凝集因素以及某些药物因素等等。
排除迟发型羊水栓塞诊断原因：患者生命体征平稳，阴道出血不多，腹壁切口处无渗血等出血表现，且实验室提示凝血功能正常，无心慌、胸闷、呼吸困难，无循环障碍表现，无咳嗽、低氧血症等表现，考虑迟发型羊水栓塞可能性极小。
排除检验误差所致的假性血小板减少：（1）血液稀释所致血小板减少：因患者当时抽血的胳膊同时行输液治疗，所以考虑是否存在血液稀释所致血小板减少，随后跟换抽血胳膊、改为抽股静脉血，复查血小板仍然极少；（2）仪器所致血小板减少：为避免因仪器的原因所致血小板减少，故采用医院当时所拥有的门诊血常规检查系统及住院的血常规分析仪分别检查患者血小板，仍然极低，<20×109/L；（3）EDTA所致假性血小板减少[6]：由于目前临床使用广泛的血细胞抗凝剂乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K 2)所致的血小板聚集导致的用血液分析仪检测血小板数量减少的现象，其占假性血小板减少的绝大多数，约为90%，临床可用枸橼酸钠抗凝剂与血1:9比列抗凝再次送检或者新鲜稀释的末梢血再检，予以鉴别；（4）冷凝聚因素所致假性血小板减少[7]：常见于冷凝集综合征患者，表现为患者自身体内的冷凝素使患者红细胞、有核细胞及血小板发生凝集的现象，其致凝集的能力也与温度有关，凝集随温度下降而增强，直接影响血液分析仪检测结果，其鉴别方法将为标本置37℃温浴15分钟后再次检测。（5）药物所致假性血小板减少[8-10]：药源性血小板减少症是指药物导致血小板计数低于正常范围（<100×109/L），而导致出血等症状的疾病，目前临床上常见的药物有：抗凝药物如肝素，抗肿瘤药物和免疫抑制剂如环磷酰胺、氮芥、白消安等，抗菌药如氯霉素、万古霉素、氨苄西林、庆大霉素、链霉素以及青霉素和头孢菌素类、氟喹诺酮类药物等，血小板抑制剂如依替巴肽、替罗非班、噻氯匹定、西洛他唑、氯吡格雷、沙格雷酯、阿司匹林、曲克芦丁等，利尿药如氯噻嗪、呋塞米等，解热镇痛抗炎药如对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹林、布洛芬、水杨酸钠等，抗癫痫药如卡马西平、苯妥英钠、三甲双酮等，降血糖药如氯磺丙脲、格列本脲、甲苯磺丁脲等，雌激素尤其是长期使用雌激素也可致血小板减少，中药制剂如穿琥宁注射剂、鱼腥草注射液等，疫苗如百日咳疫苗、乙肝疫苗、乙型脑炎疫苗、狂犬病疫苗、流感疫苗、破伤风类毒素、脊髓灰质炎糖丸等，其他药物如洋地黄毒苷、地高辛、地西泮、硫氧嘧啶类、西咪替丁、维拉帕米、甲硝唑、氯苯那敏、氯丙嗪、卡托普利等，其临床辨别方法为详细询问患者病史及药物服用史。（6）其他因素所致血小板减少：如采血过程、标本放置时间等。患者虽有妊娠期高血压疾病，但是临床表现为高热、寒颤，完全不同于既往的HELLP综合征的临床表现，但是我们临床仍然考虑HELLP综合征可能性较大，继续给予地塞米松治疗及监测血小板和凝血功能等，因笔者当时所在医院的条件问题，无法急诊行生化组合检查及溶血相关检查，明确是否有溶血及肝酶升高，且无成份血输注，予以转院。上级医院证实了我们的临床诊断及处理，且为临床治疗争取了处理时间及抢救成功争取了可能性。
作为基层医院，尤其是西藏自治区的县级基层医院，我们在临床工作中逐渐积累自己的经验，就笔者当时所在医院，妊娠期常见的疾病有：妊娠期高血压疾病（46/968），妊娠合并贫血（358/968），妊娠合并血小板减少（23/968），妊娠合并泌尿系感染（15/968），胎膜早破（28/968），妊娠合并羊水过少（28/968），妊娠合并各类传染病（78/968），妊娠期肝内胆汁淤积（1/968）等，相对的妊娠期糖尿病等基本不存在。在临床治疗中，我们注重常见病、多发病的相关病症。但是本例患者临床表现完全不同于教科书或者指南上给出的临床表现，这给我们的临床治疗带来了困难。经过我们临床上对于其他诊断的排除，我们考虑仍然为HELLP综合征可能性大，给予了及时、正确的处理，为患者的抢救成功赢得了宝贵的时间及空间。
综上所述，在医疗条件相对落后的西藏基层医院，作为临床医师不能墨守书本知识，要十分熟悉当地的常见病及多发病的临床表现、体征及治疗，遇到不符合教科书上临床表现时也不能完全依赖书本，需积极排查原因，明确诊断，给予正确的治疗。
参考文献
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