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摘要：十二指肠溃疡是指肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶破坏而形成的溃疡，临床表现在上腹部疼痛，饥饿时加重，反复发作，迁延不愈。胃酸分泌过多、胃蛋白酶、HP感染是其发生的主要诱因，西医在治疗上主要以抑制胃酸、保护胃黏膜，其治疗效果并不尽人意，但随着中药在消化道溃疡的应用，极大的提高溃疡的愈合率。而经典名方小建中汤作为其中的佼佼者，在溃疡的治疗过程中发挥了重要的作用。
关键词：小建中汤；十二指肠溃疡；中药的治疗
本文引用格式：姜瑞祥.小建中汤在十二指肠溃疡病的临床解读[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):276,278.
0引言
小建中汤作为古之名方，并未因中医事业的发展而被淘汰，相反其在各种疾病的发展的过程中仍然大放异彩，成为临床医家掌中宝，尤其在消化系统的应用，更是比比皆是。生活节奏的加快，工作压力的加大，肥甘厚腻的诱惑，使十二指肠溃疡成为消化系统常见的疾病，其发病率也越来越高，而小建中汤的应用，极大的减少了疾病的痛苦，缩短了疾病的发作时间。
1十二指肠溃疡在中医解读
十二指肠溃疡是指肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶破坏而形成的溃疡，临床表现在上腹部疼痛，饥饿时加重，反复发作，迁延不愈，严重者伴出血，穿孔等特点，给患者的正常生活带来极大的影响[1]，其隶属于祖国医学“胃脘痛”，虽其病位在十二指肠，古之医学尚没有专门记载十二指肠，但皆从脾胃之论之，《医林改错》中王清任就改正脏腑图中将其称为“津门”胃外津门左，亦属于六腑之一，与脾相连，阴阳应象大论云：谷气通于脾，饮食入于胃后，经胃的收纳腐熟，脾之运化之功能，中焦化赤为血，运化成精微物质输送于全身，若脾胃功能之失常，加之外邪侵袭，胃失和降，脾失升清，饮食潴留于胃脘，侵蚀胃脘粘膜，久而胃络受损，李东垣云：苍天之气贵于清净，阳气恶烦劳，病从脾胃升也，故脾胃建则气血足，血足则载气遍布于全身，气血阴阳平衡则人健，小建中汤始见于《伤寒杂病论》，伤寒，阳脉涩，阴脉弦，发当腹中急痛，先于小建中汤，其要点阳气虚，不能温阳经脉，阴寒乘虚而入，而至腹中痛，以小建中汤温养脾阳，《金贵要略》则对小建中汤高度概括：“虚劳里急，悸，衄，腹痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之，”其心中悸动，是其中焦虚寒所致，不但指心跳不已，也指胃脘部悸动不适，曹颖甫《伤寒发微》中云：“腹中痛，服小建中汤不差，则此证不惟扶脾阳而建中，抑当输营血而解外，阳气痹阻则营血内阻”[2]。本方的主要辨证要点是脾胃虚寒，功效以建中焦为主，《素问》曰：劳者温之，损者益之，以甘温之药缓补中焦脾胃，中焦土建，气血化源自足，则病可愈[3]。
2小建中汤方解
2.1君-饴糖
《黄帝内经》云，痛者，寒气多也，其寒者，阳气少，阴气多，与病相宜，故寒也，其病因病机脾者，中州之官，在膈之下，主运化水谷精微，为气血生化之源，全赖一身之阳气，阳气则运化充，运化充，则气血濡养脏腑内外四肢百骸，全身机能得以正常运转。若久病失调，脾阳不振，加之寒凉之物内侵，致脾阳甚虚，生化不足，失其濡养之职能，虚寒干内，血流缓慢，淤血阻滞，不通则痛，脾阳虚不能升举清气，痰饮水湿，诸经下行则肠鸣音亢进，下腹坠胀，故临床上表现在胃脘功效痛肠鸣亢进，甚则痛时即泄，舌脉则表现在舌淡红苔白滑，脉弦滑，故治疗上以温建中焦，祛寒止痛，阴出于阳则愈，方中饴糖为君，成无己曰：脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调……则缓之，建脾者，必以甘为主建中，建脾也，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓，其源于谷之黏者，得谷之精华，蒸熟加水磨汁，饮之如水谷入胃，其味甘厚，微温，可直补脾胃之虚乏，达“建中”[4]，故临床上多用胶饴糖（烊化）取补虚建中，陈亦人曾说：用小建中汤必须使用胶饴，若不用则失掉了张仲景立方的精义[5]。
2.2臣-桂枝、白芍
臣以辛温之桂枝其用有四：（1）通阳血脉，祛寒邪，温助脾阳，徐灵胎曰：寒气之郁结不舒者，唯辛温可可以散之。凡阴气所结，能与药相拒，非此不能入也；（2）化营和卫，曹炳章言：伤寒金匮用桂枝，考其用意，皆属发散肝脾而行阴血；（3）引经上行，《用药心法》桂枝气味俱辛，故能上行发散于表，脾主升，桂枝味辛，以复脾阳升清之功能；（4）与饴糖配伍辛甘化阳，温中益气，使中气强健，《成方便读》所言：此方因土虚木克起见，故治法以补脾为先，现代药理研究[6]桂枝中包含桂皮醛，桂皮醛具有解热、镇痛、抗菌、抗病毒。臣更以芍药味酸，酸性收也，养血敛阴，缓急止痛，《神农本草经》曰：芍药，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，《名医别录》胃酸，微寒，有小毒，主通血脉，缓中，散恶血、逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时有寒热，中恶，腹痛，腰痛，周学文教授承用“内痈”之说，十二溃疡病程缓慢，初病在气，久病久入络，气血瘀滞，瘀久化热，热盛毒腐成痈[7]。故芍药《药性论》曰臣芍药，能治腹中绞痛，血气积聚，通宣脏腑佣气，治邪痛败血，消淤血，能蚀脓，扶阳气大除腹痛，收阴气陡建脾经，《本草思辨录》腹痛为太阴血中气结，芍药以木疏土而破结，故为腹痛之专药，朱丹溪曰：芍药泄脾火，性味酸寒，冬月必酒炒，凡腹痛多是血脉凝涩，亦必酒炒用，然能治血虚腹痛，余并不治。其现代药理研究[8]发现芍药苷具有抗菌、解热、抗炎、扩张血管、抑制血小板的聚集、镇静、镇痛、解痉、抗溃疡、调节血糖的作用。
2.3佐-生姜大枣
佐药之生姜入胃经，与大枣相互配伍，共奏调和营卫，《黄帝内经》营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而复始，营主内，为阴为血，营血充足，以养血脉，胃脉通则通自愈。《本草拾遗》中：“生姜破血调中，去冷除痰，开胃”，生姜味辛性温以温胃中之络脉，《珍珠囊》：生姜益脾胃，散风寒，寒气祛则痉挛除，若患者寒重者加大生姜的用量，亦去水气，《本草思辨录》生姜其用全在肺胃，而胃与脾以膜相连，故温胃以建脾阳。大枣气味甘平，脾之果也。《经》云：脾为孤脏，中央土，以灌四旁。主治心腹邪气，安中者，谓大枣安中，凡邪气上干于心，下干于腹，皆可治也。养脾气，平胃气，通九窍，助十二经者，谓大枣养脾则胃气自平，从脾胃而行于上下，则通九窍。
2.4使-炙甘草
使药炙甘草味甘，气平，性缓。其用有三：（1）益气补虚，故《别录》：“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒。”（2）缓解止痛，正如《药性论》：“主腹中冷痛，治惊痫，除腹胀满”；（3）调和诸药，故有“国老”之称，现代研究[9]表明它的药用成分主要包括：甘草黄酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等等。其具有抗病毒、抗炎、抗菌等作用。
诸药合用，可使脾建寒消，肝脾调和，中气建立，则诸症皆除，正如《金贵要略心典》曰：是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。”
3小结
在十二指肠溃疡的反复发生中，脾胃虚寒扮演者重要角色，脾胃为气血生化之源，脾胃建则气血足，气能行血，血能载气，各施其职，脾胃虚寒，则脾阳不能濡养胃络之脉，气遇寒则愈，血遇寒则凝，气血不能循脉而行破络脉，《素问·调经论》云：血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去也”，气血得温则行，得寒则凝，说明了温中焦建中焦在溃疡中作用，且小建中汤全方以建中为主，以治疗寒痛，李东垣作为补土派的代表，其提出“土为万物之母，内伤脾胃，百病由生”的观点，充分说明了脾胃是人之根本，大量的临床报道其治疗十二指肠溃疡疗效确切，李劲亮[10]收集了脾胃虚寒型消化性溃疡的120例患者作为研究对象，并随机分为比较组和研究组，各60例。比较组采用西药治疗，研究组则加入中药小建中汤治疗，其结果表明研究组的治疗率明显高于比较组，黄文光[11]选取120例虚寒型消化性溃疡患者，随机分为对照组和观察组各60例。其中，对照组实施常规西药治疗，观察组采用小建中汤治疗。对比两组的中医证候积分、临床效果、临床症状改善情况以及不良反应发生情况。结果：观察组的临床总有效率、临床症状改善情况及中医证候积分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，皆说明了小建中汤是治疗脾胃虚寒之腹痛的经典名方，符合十二指肠溃疡的主要病机，值得临床推广。
参考文献
[1]黄文广,黄灿均.小建中汤治疗虚寒型消化性溃疡的临床观察[J].中国民族民间医药,2017,26(19):93-95.
[2]曹颖甫.伤寒发微[M].北京:中国医药科技出版社.[3]师韵.论小建中汤[J].河南中医,2016,36(11):1866-1877.
[4]张艺琼.谈升运用小建中汤经验总结[J].中国民间疗法,2017,25(08):12-14.
[5]陈亦人.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1992:545.
[6]王绵之.方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2005:81.
[7]王玉涛,肖景东.周学文以痈论治溃疡及“毒热”病因病机研究[J].中医临床研究,2019,11(16):55-57.
[8]张利.白芍的药理作用及现代研究进展[J].中医临床研究,2014,6(29):25-26.
[9]张利.甘草的药理作用及现代研究进展[J].中医临床研究,2014,6(10):147-148.
[10]李劲亮.小建中汤治疗脾胃虚寒型消化性溃疡的临床应用研究[J].中外医学研究,2018,16(22):132-134.
[11]黄文广,黄灿均.小建中汤治疗虚寒型消化性溃疡的临床观察[J].中国民族民间医药,2017,26(19):93-95.
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