全麻联合颈浅丛神经阻滞在甲状腺手术中的应用论文

SCI论文（www.lunwensci.com）:

摘要：目的探讨舒芬太尼复合罗哌卡因双侧颈浅丛神经阻滞对甲状腺手术术后镇痛及不良反应的影响。方法120例择期行甲状腺手术患者，随机分为三组：A组全身麻醉组，B组罗哌卡因颈浅丛神经阻滞联合全麻组，C组舒芬太尼复合罗哌卡因颈浅丛神经阻滞联合全麻组，每组各40例。比较三组患者术中全麻药用量，术后镇痛效果及不良反应情况。结果三组术中全麻药用量差异有统计学意义（P<0.05），三组患者术后恶心呕吐不良反应差异有统计学意义（P=0.02）。结论舒芬太尼复合罗哌卡因颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉不仅减少全麻药用量，而且术后恶心呕吐不良反应少，镇痛时间长。

关键词：甲状腺手术；颈浅丛神经阻滞；舒芬太尼

本文引用格式：张静云,李运书,王月新,等.全麻联合颈浅丛神经阻滞在甲状腺手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):12-13.

Application of General Anesthesia Combined with Superficial Cervical Plexus Block in Thyroid Surgery

ZHANG Jing-yun 1,LI Yun-shu 1,WANG Yue-xin 2*,KANG Zhuang-zhuang 1,GUO Ya-meng 1

(1.Chengde Medical College,Chengde Hebei;2.Department of Anesthesiology,Cangzhou People’s Hospital Affiliated to Chengde Medical College,Cangzhou Hebei)

ABSTRACT:Objective The aim of this study is to evaluate the analgesic efficacy and possible side effects of bilateral superficial cervical plexus block(BSCPB)and the effect of sufentanil addition to ropivacaine in patients undergoing thyroid surgery.Methods 120 patients undergoing elective thyroid surgery were randomLy divided into three groups each of 40.Group A received general anesthesia,group B received cervical superficial plexus block with ropivacaine combined with general anesthesia and group C received sufentanil with ropivacaine cervical superficial plexus block combined with general anesthesia.The dosage of general anesthetic,postoperative analgesic effect and adverse reactions were compared among the three groups.Results Compared with group A,patients in group B and group C had lower consumption of anesthetics and lower side effect profile.The difference was statistically significant.Conclusion Bilateral superficial cervical plexus block(BSCPB)using a combination of sufentanil and ropivacaine was superior to the other two for prolonged analgesia with less intra and postoperative narcotic drugs consumption and lower side effect profile during thyroid surgery.

KEY WORDS:Thyroid surgery;Superficial cervical plexus block;Sufentanil

0引言

甲状腺手术是中年女性常见的手术之一，且女性对于疼痛的阈值有时候也是比较低的[1]，甲状腺手术术后疼痛为轻至中等疼痛，持续时间短，多在24小时内。多达44%的甲状腺手术患者术后需要阿片类镇痛药缓解疼痛[2]，静脉应用阿片类药物常引起恶心，呕吐，皮肤瘙痒等不良反应，而恶心、呕吐的发生可能加剧切口的疼痛。随着舒适化医疗的发展，越来越多的术后镇痛方式应用于甲状腺手术术后镇痛。有研究表明颈浅丛神经阻滞为颈部手术提供良好的镇痛效果，但对于区域神经阻滞用于术后急性疼痛镇痛效果存在争议[3]。既往研究表明，周围神经存在阿片受体，阿片类药物复合局麻药用于神经阻滞可降低局麻药的浓度及毒性反应，提高麻醉效果，阿片类药物在周围神经阻滞中应用也来越广，但关于舒芬太尼复合罗哌卡因在颈浅丛神经阻滞中的应用报道相对较少，本研究探究舒芬太尼与罗哌卡因行颈浅丛神经阻滞在甲状腺手术后镇痛方面的应用效果以及对术后不良反应的影响，以期为甲状腺手术患者提供更加舒适的围术期感受。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。选择2018年10月至2019年6月择期行甲状腺手术患者120例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级。随机分为三组，每组40例。年龄18-65岁，其中男16例，女104例。排除标准：凝血功能异常，穿刺部位有感染，罗哌卡因过敏者，长期服用阿片类镇痛药者。

1.2麻醉方法

患者术前常规禁食禁饮，入室后监测心电、无创血压，指脉氧。开放上肢外周静脉。2%利多卡因局麻下桡动脉穿刺监测动脉压。麻醉诱导前快速输注乳酸林格500mL。麻醉诱导：咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，可视喉镜直视下气管插管，连接麻醉机，调节呼吸参数（潮气量6L/min，呼吸频率14次/分，术中根据血气分析适当调节，维持二氧化碳分压在35-45mmHg之间），机械通气。颈浅丛神经阻滞（常规消毒皮肤，于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点下方0.5厘米垂直于皮肤刺入，当有落空感，回抽无血液注入神经阻滞药）。A组单纯全麻不进行神经阻滞，B组全身麻醉联合双侧颈浅丛神经阻滞（0.33%罗哌卡因20mL,每侧10mL），C组全身麻醉联合双侧颈浅丛神经阻滞组（0.33%罗哌卡因+0.25g/mL舒芬太尼共20mL，每侧10mL）。麻醉维持用瑞芬太尼与七氟烷，调节七氟烷吸入浓度及瑞芬太尼泵速维持BIS在40-60之间，根据需要补充顺阿曲库铵2mg。手术结束前5min停止七氟烷吸入及瑞芬太尼泵注并调节氧流量5L/min。待患者达到拔管指征后拔出气管导管，观察生命体征平稳后转送至恢复室。

1.3观察指标

比较三组患者术中瑞芬太尼及七氟烷使用量，术后2h、4h、8h、12h、24hVAS评分（0分为无痛，10分为剧痛，<3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，6分以上为重度疼痛），术后24小时内镇痛药使用情况及恶心、呕吐、头疼头晕等不良反应发生率[4]。

1.4统计分析

采用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料以n（%）表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

三组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般资料差异无统计学差异（P>0.05）。见表1。与A组比，B，C组七氟烷及瑞芬太尼减少，差异有统计学意义（P<0.05），B，C组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。术后2-8h B，C组视觉模拟评分（VAS）较A组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2-4h C组比B组平均视觉模拟评分（VAS）略低，但无明显统计学差异（P>0.05），术后8h B，C组视觉模拟评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。三组患者24h内恶心呕吐不良反应差异有统计学意义（P<0.05），对于术后镇痛需求B，C组较A组人数少，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

甲状腺手术过去常采用颈丛神经阻滞，但患者处于清醒状态，甲状腺手术特殊体位及术中牵拉引起患者循环的波动，目前多采用全身麻醉，虽然全身麻醉可以让患者术中安全舒适，抑制应激反应，但是全身麻醉可导致咽喉不适感，恶心，呕吐等不良反应[5]。所以甲状腺手术的最佳麻醉方式仍然存在争议。使用全麻联合区域神经阻滞技术阻断手术部位疼痛传导通路，除减少全麻药的用量，还可以防止中枢敏感化[6]。颈丛是由第1-4颈神经前支组成的，依次相互吻合成三个神经襻并发出分支。颈丛浅支有四条分支，他们从胸锁乳突肌后缘中点穿出，该处称神经点，分为枕小神经，耳大神经，颈横神经和锁骨上神经。颈丛浅支离开神经点后分别呈升、横、降走形，放射状分布，覆盖颈、耳、下颌、锁骨上皮肤感觉[7]。颈浅丛神经阻滞除降低阿片类药物应用及副作用以外，还支持多模式镇痛的原则，与单模式镇痛相比，多种镇痛药物联合使用具有协同作用，并能更有效的缓解疼痛[8]。但是区域神经阻滞时间有限，随着区域神经阻滞麻醉药作用的消失，患者对静脉镇痛药物的需求也逐渐增加。本研究用舒芬太尼复合罗哌卡因颈浅丛神经阻滞以探讨局麻药添加佐剂的术后镇痛效果，为甲状腺手术寻找更加合适的术后镇痛方式。

阿片类药物镇痛持续时间和其与-阿片受体结合能力有关，舒芬太尼是一种镇痛作用很强且具有特异性的-阿片受体激动剂，对-受体亲和力是芬太尼的7-10倍。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性；低浓度时用于镇痛具有时效长、起效快、毒性小等优点。本研究中颈浅丛神经阻滞时小剂量舒芬太尼作为佐剂与未添加佐剂及未进行神经阻滞组别进行两两比较。研究结果表明罗哌卡因复合舒芬太尼神经阻滞术后镇痛时间长。Bauer C等研究表明阿片类药物作为佐剂可增强局麻药效果，降低局麻药血药浓度，延长镇痛时间[9]。Senapathi TGA等研究便敖明颈浅丛神经阻滞能降低颈部手术患者术后疼痛评分及术后24小时阿片类药物的应用[10]。与本研究结果一致。对于术后恶心呕吐方面，研究结果显示双侧颈浅丛神经阻滞术后恶心呕吐发生几率低，且在神经阻滞剂中添加小剂量的舒芬太尼并未增加恶心呕吐的风险。

既往研究表明，浅丛神经阻滞与颈深丛神经阻滞联合镇痛效果优于单纯颈浅丛神经阻滞，由于颈深丛神经阻滞可引起膈神经阻滞等并发症[11]。所以本研究只进行了双侧颈浅丛神经阻滞。

本研究也存在一定的不足之处，首先样本量较少，其次患者研究者不是双盲，可能对研究结果造成一定的偏差，最后舒芬太尼的剂量未设置梯度研究，虽然结果有一定差异，但不能确定是否为最佳剂量。

综上所述，舒芬太尼复合罗哌卡因颈浅丛神经阻滞适合甲状腺手术，舒芬太尼与罗哌卡因混合液行颈浅丛神经阻滞颈浅丛神经阻滞镇痛时间更长，恶心呕吐等并发症少。

参考文献

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[8]Aweke Z,Sahile WA,Abiy S，et al.Effectiveness of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block as Part of Postoperative Analgesia for Patients Undergoing Thyroidectomy in Empress Zewditu Memorial Hospital,Addis Ababa,Ethiopia[J].Anesthesiol Res Pract,2018,2018:6107674.
[9]Bauer C,Pavlakovic I,Mercier C，et al.Adding sufentanil to ropivacaine in continuous thoracic paravertebral block fails to improve analgesia after video-assisted thoracic surgery:A randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2018,35:766-773.
[10]Senapathi TGA,Widnyana IMG,Aribawa I，et al.Ultrasound-guided bilateral superficial cervical plexus block is more effective than landmark technique for reducing pain from thyroidectomy[J].J Pain Res,2017,10:1619-1622.
[11]Pandit JJ,Satya-Krishna R,Gration P.Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy:a systematic review of complications[J].Br J Anaesth,2007,99:159-169.

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