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摘要：目的探讨全髋关节置换术后便秘的危险因素，为预防术后便秘制定对策，降低术后便秘的发生率，推动精准防治，促进患者快速康复。方法采用病例对照研究的方法对河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部损伤二科2017年8月至2019年6月的414例行单侧全髋关节置换术的病例进行调查和统计分析，其中便秘组251例，对照组163例。将与便秘相关的因素录入数据库，采用单因素及多因素Logistic分析。结果全髋关节置换术后便秘率为60.6%，其发生与患者的年龄（OR=1.031，95%CI=1.009-1.053，P=0.006）、手术季节相关（夏、冬季分别为OR=0.493、0.455，95%CI=0.248-0.981、0.217-0.953，P=0.044、0.037）；术后出现便秘并进行辨证分型的病例中，阴虚肠燥证和肠道气滞证位居一二位，其次分别是肠道实热证、脾虚气弱证和脾肾阳虚证。结论高龄，春、秋季行全髋关节置换术为全髋关节置换术后便秘的危险因素，需加强此类患者术后防治便秘的举措，可根据便秘证型适当加入滋阴、行气导滞的中药，降低THA术后便秘发生率。
关键词：全髋关节置换；便秘；危险因素；中医证型
本文引用格式：吕婧,史建云,贾宇东,等.全髋关节置换术后便秘的危险因素调查及中医证型分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):40-42.
Investigation of Risk Factors for Constipation after Total Hip Arthroplasty and Analysis of TCM Syndrome Types
LV Jing1,SHI Jian-yun2,JIA Yu-dong2,LIU You-wen2*
(1.Henan university of Chinese Medicine,Zhengzhou Henan;2.Hospital of Henan Province Orthopedic Hospital of Henan Province,Neck and shoulder pain II,Luoyang Henan)
ABSTRACT:Objective To investigate the risk factors of constipation after total hip arthroplasty,to develop countermeasures for postoperative constipation,to reduce the incidence of postoperative constipation,to promote precise prevention and treatment,and to promote rapid recovery of patients.Methods A case-control study was conducted to investigate 414 cases of unilateral total hip arthroplasty from August 2017 to June 2019 in the Department of Hip Injury,Luoyang Zhenggu Hospital of Henan Province(Henan Provincial Orthopedic Hospital).Statistical analysis included 251 patients in the constipation group and 163 patients in the control group.Factors related to constipation were entered into the database using single factor and multivariate logistic analysis.Results The rate of constipation after total hip arthroplasty was 60.6%,which was related to the age of the patients(OR=1.031,95%CI=1.009-1.053,P=0.006)and the operation season(summer and winter respectively:OR=0.493,0.455,95%CI=0.248-0.981,0.217-0.953,P=0.044,0.037);in cases of constipation and syndrome differentiation after surgery,Yin deficiency and intestinal qi stagnation syndrome and intestinal qi stagnation were ranked one or two.The second is the intestinal heat syndrome,spleen deficiency and weak syndrome and spleen and kidney yang deficiency syndrome.Conclusion Total hip arthroplasty in elderly,spring and autumn is a risk factor for constipation after total hip arthroplasty.It is necessary to strengthen the prevention and treatment of constipation in such patients after surgery.According to the type of constipation syndrome,it is appropriate to add traditional Chinese medicine for nourishing qi and nourishing yin reduces the incidence of constipation after THA.
KEY WORDS:Total hip replacement;Constipation;Risk factor;TCM syndrome
0引言
随着全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）的推广及成熟，与之相关的围手术期快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）也越来越受到人们的关注。ERAS旨在减少手术应激,预防术后并发症的发生,缩短住院时间、降低住院费用[1,2]，目前已形成了关于髋膝关节置换术后血液管理、疼痛与睡眠管理等方面的ERAS专家共识[3-6]。笔者在临床工作中发现，便秘在THA术后发生率较高，有文献显示髋膝关节置换术后便秘发生率可达65%[7]，该并发症可诱发心脑血管疾病、肛裂、腹痛、食欲不振、恶心呕吐，甚至导致肠梗阻的发生，不仅增加了患者生理和心理的双重痛苦，还不利于患者术后的加速康复[8,9]，需要引起临床工作者的关注。
功能型便秘的诊断要求症状出现至少六个月[10]，因此功能型便秘的诱因不完全适用于THA术后便秘，并且THA术后便秘是在围术期这一特殊条件下发生的，由此开始考虑与THA相关的外源性因素与便秘发生的相关性。本研究通过对行THA患者的一般人口学特征、原发疾病、既往病史、平素用药情况、术中出血量、麻醉方式及其他相关因素进行分析，以期探讨THA术后便秘的危险因素。
1资料与方法
1.1资料来源
病例纳入标准：①行单侧THA的患者；②年龄大于18岁（包含18岁）的患者，性别不限。排除标准：①入院前即出现便秘或腹泻的患者，以及正在应用药物或非药物方法治疗腹泻或便秘的患者；②住院期间联合其他骨科手术患者。
根据文献，若未采取有效的药物或非药物预防，THA术后便秘率约为65%，在本研究中，我们要求95%的可信度，结果与总体真实比例的偏差在10%以内，则α取值为0.05，ε为0.1。根据上述指标及参数设定，计算出样本量为207例，由于为整群抽样，假定设计效率值为2，则需要样本量414例。
选取2017年8月至2019年6月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部损伤二科（简称我科）收治的共470例行THA患者的临床资料进行分析，其中5例患者住院期间同时行双侧THA术，未能纳入；38例患者术前即出现便秘或腹泻，13例患者除THA外联合了其他骨科手术，予以剔除，对符合标准的414例患者进行回顾性调查和统计分析。其中，男性225例，女性189例，年龄在20-86之间，平均56.25±13.18岁，根据发生便秘与否分为病例组和对照组。
1.2研究方法
采取回顾性调查方法。由于目前尚无对THA术后急性便秘的诊断标准，参考相关文献，以术后3天及以上未排便，或术后使用通便药物为诊断标准，符合上述一条即可诊断为便秘[11]。统计内容包括：①一般资料：性别，年龄，身高，体重，体重指数（BMI）；②原发基础疾病（包括股骨头坏死，股骨颈骨折，先天性髋关节发育不良，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，髋关节骨性关节炎，髋关节病）；③既往病史：参考相关文献[8,12]，骨科手术术后可能诱发便秘的伴随疾病有高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病，本次横断面研究即对以上四种疾病进行统计分析；④手术季节；⑤术中情况：麻醉方式、术中出血量；⑥THA术后便秘的中医证型。统计便秘例数，计算便秘率，并进一步分析相关危险因素。
1.3统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，对统计结果进行赋值后先采用单因素Logistic回归分析，再将混淆因素中存在意义的危险因素用多因素Logistic回归分析THA术后便秘的危险因素。
2结果
2.1THA术后便秘率
我科2017年8月至2019年6月行THA且筛选入组的414例患者中，发生THA术后便秘的患者251例，未出现THA术后便秘的患者163例，便秘率为60.6%。
2.2一般人口学特征与THA术后便秘的关系
两组患者在性别、身高方面差异均无统计学意义（P>0.05）。病例组平均体重65.608±10.147kg，低于对照组69.094±11.387kg，差异有统计学意义（P<0.05，OR 0.973，95%CI0.952-0.996）。关于BMI，病例组为23.758±3.407，对照组为24.845±3.678，差异有统计学意义（P<0.05，OR 0.928，95%CI0.865-0.995）。在年龄方面，病例组平均年龄57.57±12.47岁，高于对照组53.99±12.16岁，差异有统计学意义（P<0.05，OR 1.033，95%CI 1.013-1.054）。一般人口学特征及单因素Logistic回归分析见表１。在各年龄段便秘率中，50-60岁及60岁及以后便秘率明显增高，各年龄段便秘率分布见表２。
2.3原发基础疾病及伴随疾病与THA术后便秘的关系
不同原发基础疾病出现THA术后便秘的发病率分别是：股骨头坏死57.8%，股骨颈骨折60.8%，先天性髋关节发育不良62.5%，强直性脊柱炎60%，类风湿性髋关节炎76%，髋关节骨性关节炎61.5%，髋关节病50%。将发病率最高的类风湿性髋关节炎作为哑变量的参考类型，分别与股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎、类风湿性髋关节炎、髋关节骨性关节炎、髋关节病比较，发生THA术后便秘的差异无统计学意义（P>0.05），见表３。将病例组和对照组按照可能诱发术后便秘的4种伴随疾病分别进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表４。
2.4术中情况与THA术后便秘的关系
病例组与对照组在麻醉方式（包括腰硬联合麻醉、全身麻醉）方面进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例组和对照组在术中失血量方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表５。
2.5季节变化与THA术后便秘的关系
四个季节的便秘率中，春季便秘率最高约为70%，其次是秋季66%，夏季和冬季53%和52%。将春季作为哑变量的参考类型分别于夏、秋、冬进行比较，除秋季外，春季与夏季、春季与秋季比较，春季发生THA术后便秘的概率更高（P<0.05），见表６。
2.6多因素Logistic回归分析
将上述因素中存在意义的危险因素再次进行多因素Logistic回归分析，发现年龄、手术季节是THA术后便秘发病的危险因素，见表７。
2.7中医证型与THA术后便秘的关系
对能收集到的病例组中按照便秘《中医病证诊断疗效标准》[13]进行中医辨证分型的病例有115例，阴虚肠燥证所占比重最高，约占40.9%，其次是肠道气滞证33.9%，肠道实热证14.8%，脾虚气弱证约7.8%，脾肾阳虚证约2.6%。
3讨论
随着对骨科围术期ERAS越来越密切的关注，在追求手术精益求精的同时如何把降低术后并发症发生、加速患者功能恢复、缩短住院时间、减少住院费用[1,2,14]，成为了临床工作者关注的焦点。笔者通过临床实践并查阅相关文献后发现，目前人们对发病率很高的THA置换术后便秘的预防关注甚少，为避免由其引发的心脑血管疾病、肛裂、腹痛、食欲不振、恶心呕吐，甚至是肠梗阻的发生[8]，找到行之有效的预防术后便秘的方法，遂通过本次横断面研究调查THA术后便秘的有关因素，通过对人口学特性、手术季节、所得疾病、术中情况、中医证型等因素进行分析，以期找寻THA术后便秘的危险因素，也为探索预防THA术后便秘措施奠定基础，在治未病的同时做到精准防治。
3.1年龄
在本次回顾性调查中发现，THA术后便秘率有随着年龄递增的趋势。有学者对同一地区不同年龄段健康人群的肠道菌群进行比较发现，年龄段不同其所含的肠道菌群也存在着差异，老年人的肠道功能和免疫功能低于成年人[15]。相较于中青年人，老年人身体机能衰退，肠道血供减少，消化能力下降，肠蠕动平滑肌萎缩，肠蠕动减少，加之更容易失调的肠道菌群，在面对THA这一较大手术和突然改变的生活方式时，更易导致高便秘发生率。祖国传统医学认为，年龄增加的同时伴随着脏腑精气盛衰，《内经·灵枢·天年》[16]中指出“人生十岁，五藏始定，血气已通，其气在下，故好走。四十岁，......皆大盛以平定，滕理始疏，荣华颓落， 五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。”大肠作为传导之官，以降为顺，以通为用[17]，但随着年龄增长，传导糟粕功能减退，同时久卧伤气，术后血虚等原因致使THA术后老年人较中青年人更易发生便秘。
3.2季节
中医整体观念认为，人与自然环境具有统一性，气候对人体的生理和病理都具有不同程度的影响，《素问·金匮真言论》[16]有云：“五脏应四时，各有收受”。夏冬季THA术后便秘发病率明显低于春秋季，分析原因为我院所处的北方地区，春秋燥甚，燥气伤津，濡润失职，机体水液不足，肠液干枯，糟粕下行大肠则艰涩不畅[18]；夏季雨水充沛，气候湿润，缓解燥邪，而冬季寒冷，能一定程度上缓解肠道实热，降低THA术后便秘发生率。
3.3中医证型
对可收集到的对THA术后便秘进行辩证的例病例进行统计，阴虚肠燥证和肠燥气滞证分别位居第一和第二。THA术后便秘者以中老年居多，有研究表明，老年便秘的发生与阴津亏虚密切相关[19]。一部分患者在行THA后，由于术中出现血量大，多出现血虚症状，津血同源，血虚则津亏，同时气随血脱，气血不复，更进一步加重气阴之亏虚，大肠主津，津亏则肠燥，故而阴虚肠燥证多见。患者卧床，经脉循行也随之减慢，加之外伤或手术都有不同程度的血瘀，而血为气之母，气赖血以附之，血瘀则气滞，气滞则腑气不通，脘腹胀闷，大便难行。《景岳全书·秘结》[20]有云：“秘结者，凡属老人、虚人…多有病为燥结者，盖此为非气血之亏，即津液之耗。”对此，在临床应用中药汤剂防治THA术后便秘时，不仅需使用攻下药（如寒下之大黄，润下之火麻仁等），也需辨证后适当加入补血滋阴、行气导滞药。
综上所述，高龄、春秋季节手术可能为THA术后便秘的危险因素。
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