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摘要：三因制宜，即因时、因地、因人制宜，融合并体现了中医学理论的整体观和辨证论治思想。黄莺教授在临症中善于运用三因制宜思想论治皮肤病，笔者总结其经验，介绍如文。
关键词：三因制宜；临床经验；病案举隅
本文引用格式：杨慧,朱小芳,黄关秀,等.黄莺教授“三因制宜”思想论治皮肤病之经验探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(105):173-174.
0引言
三因制宜，即因时、因地、因人而制定其适宜的治法和方药。具体来说就是根据时令气候节律、地域环境，人的年龄、性别、体质、情志、社会生活环境等特点的不同，整体辨证论治，来制定适宜的治疗原则和方法。《素问·阴阳应象大论》有“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”之说，说明时令、地域在治疗过程中的重要意义。又《素问·疏五过论》所说：“从容人事，以明经道。贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。”则说明治疗上还应把握人事之变[1]。三因制宜是中医治疗学的重要原则，是中医学整体观念和辨证论治在治疗学上的具体体现。笔者师从四川省名中医黄莺教授，随诊抄方，总结经验，受益匪浅，现将其“三因制宜”思想论治皮肤病之临症经验介绍如下。
1因时制宜，关注四时之变
《素问·八正神明论》强调治疗与四时的关系，“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”黄师认为人的体质随四时之气而交替，随昼夜之阴阳而转换。春季东风生，风为阳邪，善上行，来势迅猛多变，易走串，多侵袭人体上部，故头面丹毒、荨麻疹、颜面再发性皮炎等疾病多发，且大多伴有瘙痒走串感；夏季多暑热，川渝地区，暑热夹湿证更是常见，暑热之邪侵袭人体，或是汗出过多，或是汗出不畅，两者皆可使湿热之邪滞留蕴蒸肌肤，又暑为阳邪，热微则痒，热甚则痛，热胜则肉腐，故皮损多表现为焮红、灼热肿胀、糜烂流脓，缠绵难愈，湿热盛亦可染毒而发生感染性皮肤病，故以急性湿疮、脓疱疮等疾病多发，且大多伴有痒痛感；秋季燥邪最胜，黄师认为燥邪伤人最易损伤皮肤屏障功能，耗伤阴液，致皮肤干燥、枯槁、皲裂、脱屑，此时皮肤屏障功能严重受损，其它邪气也可趁虚而入，故以神经性皮炎、寻常银屑病、老年性皮肤瘙痒症多发，且大多皮损伴有鳞屑；冬季易感寒邪，寒性收引，易致气血凝滞，筋脉拘急，故以冻疮、脱疽、皮肤血管炎等疾病多发，银屑病、系统性红斑狼疮的关节症状易加重。在用药方面，黄师结合“用寒远寒，用凉远凉”的防治原则，在辨证用药基础上认为春秋季慎用活血药，忌用辛温发散药物，活血辛散易动风，可稍加益气之品，益气以固本，修护皮肤屏障功能，如：黄芪、党参、白术、防风等。秋季，可加一些养阴、补血之品，养阴以增液，补血以养荣，如黄精、熟地黄、墨旱莲、女贞子、桑葚子等。夏季应用清热解毒之品必不可少，如银花、连翘、蒲公英等，在此基础上可酌情加祛湿健脾之品以防暑湿互结，如藿香、佩兰、砂仁、薏苡仁等。冬季不宜过用寒凉药物，多加入温补之品温通经络以防寒凝，如淫羊藿、酒仙茅、肉桂、干姜等。
案例：患者女，34岁，因全身风团伴瘙痒3年多，复发加重3 d就诊，患者自诉每于春季加重，3 d前因外出当风瘙痒、脱屑症状加重，舌红、苔薄黄，脉弦细。诊断为慢性荨麻疹，辨证为“腠理不固，外感风邪”，故以“黄氏大消风散加减”益气养阴，祛风止痒，组方：黄芪、忍冬藤各30 g，防风、牡丹皮、紫荆皮、白鲜皮、枸杞子、女贞子、黄精、连翘、合欢皮各15 g，龙骨20 g。7剂后患者瘙痒、鳞屑较之前明显好转。
2因地制宜，关注地域不同
四川地区高山围绕，盆地境内江河纵横，空气中的水蒸汽不易吹散，形成了独特的湿热型气候，又川渝地区饮食以辛香麻辣为主。中医认为麻辣之品性味多辛温，属于辛辣炙博之品，肉类属于肥甘滋腻之物。其次，夏季气候闷热，居民喜食寒冷之品，贪空调风扇之凉，凉遏冰伏，更加加重机体湿热胶着之势[2]。湿热之邪极易困住脾胃。故黄师常从脾胃论治皮肤病：以四君子汤加减益气健脾，治疗脾胃气虚证；以三仁汤加减利湿健脾，治疗湿热蕴脾证；以枳实消痞丸加减健脾和胃，治疗食积证；以胃苓汤加减祛湿和胃，健脾利水，治疗湿滞脾胃证。用药上，黄师以为南沙参甘微寒，能补肺阴、养胃阴、清胃热兼能补益脾气，且南沙参兼有化痰之功，更适于川渝地区，故多用南沙参替代人参。甘草有“助湿壅气之弊”，故多不使用。其自拟方黄氏消风散取四味药：防风、射干、刺蒺藜、太子参。此方正是黄师立足于川渝多湿的特点，根据多年经验总结对玉屏风散的改良。禀玉屏风散中黄芪与防风“补内兼疏”之意，但太子参易白术，太子参较之白术，益气之力更强，在助脾胃运化更胜一筹，且太子参生津润肺以生养润泽肌肤之效更适应恢复皮肤屏障所需。防风合射干、刺蒺藜驱邪之力更强，共奏扶正祛邪之效。
案例：患者女，43岁，因全身瘙痒1年多就诊，患者自诉全身散在瘙痒，搔抓处脱屑，偶有少量渗出，瘙痒明显处皮色暗，面色淡黄，肢体倦怠，舌淡、苔白，脉弦细而濡。诊断为慢性湿疹，辨证为“湿热蕴脾”，故以三仁汤加减利湿健脾，祛风止痒，组方：杏仁、白蔻仁、厚朴、半夏、滑石、防风、射干、刺蒺藜各10 g，淡竹叶15 g、丹参20 g、薏苡仁30 g。5剂后患者瘙痒、脱屑较前明显好转。
3因人制宜，关注个体差异
人有年龄、性别、体质、情志、社会生活环境的差异，因人制宜强调治病时不能孤立地看待病症，必须看到个体的差异。《素问·示从容论》中言：“夫年长则求于腑，年少则求于经，年壮则求于脏”。《素问·上古天真论》中，将女性与男性的生长发育周期分别以七岁、八岁为节点，并说明了女性在经、带、胎、产方面的特殊生理现象。体质是指机体在先天禀赋和后天内外因素共同作用下所形成的机体内环境相对稳定的特性，它决定着机体对某些邪气的耐受性、易感性及发病的倾向性[3]。川渝地区独特的湿热型盆地气候，加之特有饮食习惯，故此地多湿热型的体质。现代人们学习工作压力大，皮肤科疾病大多病程长，外在表现明显，患者多情志抑郁、焦虑。临床用药时，黄师考虑到湿热日久者，湿热瘀结，最终患者多以耗气伤阴为主，所以在治疗一些皮肤科顽疾时不仅要看到患者湿的特点，还应从益气养血、补益肝肾方面着手，常选方三黄固本汤、当归饮子等。其中“三黄固本汤”乃黄莺教授恩师钟以泽教授的养阴益气、补益肝肾基础方，具体药物为：黄芪、黄精、生地黄、枸杞子、女贞子、菟丝子、当归、桑椹。老年患者即使邪气深重，但病程久者，也不可一味攻伐，有虚者当先补其不足；女性皮肤病患者当先调其经，如治疗更年期黄褐斑时先补气血以调经，再活血化瘀以消斑；情志抑郁、心情焦虑患者，注重与患者交流沟通，做好充分心理疏导，郁金、柴胡、合欢皮、淡竹叶等均是黄师常用药对。
案例：患者女，8岁，因头发稀少2月就诊，症见：头顶部、前额头发稀疏，未见虫蚀样改变，未见头皮油脂分泌增多，患者闷闷少言，舌边尖红、苔薄白，脉弦细数。询问病史：患者由爷爷奶奶带养，但其爷爷奶奶重男轻女，经常批评，晨起床底可见较多散在头发。患者查微量元素、真菌等相关检查未见异常。根据病史及症状，诊断为：拔毛癖。辨证为肝气郁热证，予柴胡疏肝散加减，组方：柴胡、陈皮、川芎、枳壳、香附、丹参、淡竹叶各10 g，合欢皮15 g，刺蒺藜15 g，5剂。此患者脱发根本原因在于缺少关爱，精神异常，嘱父母亲自带养患儿，注重心理疏导，后患者逐渐改变其拔发习惯，发长。
总之，三因制宜治病原则注重个体差异，充分体现了中医学的“整体观”与“辨证论治”，黄莺教授善于因时、因地、因人制宜，强调临床医学复杂多样，充分结合川渝地区患者的特点，各成因合，从而制定合理且个性化的诊治方案。
参考文献
[1]席燕.《黄帝内经》三因制宜理论对《医学衷中参西录》的影响[D].北京:北京中医药大学,2018.
[2]严海英,邹丽华.从“运脾化湿”论治四川地区汗证[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2017,4(30):106,108.
[3]钟继珍,陈芳,郑吉林,等.黄莺教授从脾胃论治皮肤病[J].新中医,2014,46(12):24-25.
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