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摘要：睡眠对机体的自我修复极为重要，但随着社会进步、生活节奏增快、生活压力增大，越来越多的人处于失眠的状态。失眠虽然不是急性病症，一次或偶尔失眠对身体的影响不大，但长期失眠会显著影响人体的免疫、内分泌等系统，导致种种疾病的发生，不仅对身体造成伤害，还会产生精神方面的疾患，如：焦虑、神经衰弱、精神分裂症、抑郁症等。根据临床发现，大多失眠的患者会有情绪抑郁消极、多思多虑、心烦多疑等症状，由此可见情志因素是引起失眠的重要原因。基于此，现在很多临床医生提出：从肝论治失眠；并取得了较好的疗效。“肝郁证”乃从“肝”论治失眠的重要证型之一。本文意在论治肝郁型失眠，举验案三则以资借鉴。
关键词：失眠；肝郁证；验案
本文引用格式：孙超 , 赵德语 . 从肝郁论治失眠病案举隅 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):201,204.
0引言
失眠，中医称之为“不寐”、“目不瞑”等，是临床常见症状之一，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠 [1]。本病的病位主要在心，病机关键在于心神不安，但随着生活节奏变快、压力的增大，使得失眠的病机与肝的关系日益密切。流行病学调查显示，由明显的情志因素诱发失眠的患者占 90% 以上 [2]。导师根据多年临床经验，认为肝脏在人体生理病理变化方面有着重要的作用。肝木失于调达、阴阳失和则致失眠。
从肝脏生理功能方面看，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝的主要功能为：肝主疏泄（调畅气机、调节精神情志、促进消化吸收及胆汁的分泌、维持气血运行、调节水液代谢、调节性与生殖）、肝主藏血生血。若肝失疏泄条达、气血失和，则影响心神，导致神不安宁而病不寐。肝失疏泄，气机失调郁结，则会出现肝郁，肝郁日久可化火，可致血瘀，可致血虚。肝郁化火为临床常见证型，但有很多患者郁久并未到化火的程度， 素体禀赋较弱者可能就会产生血虚、血瘀。《血证论·卧寐》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人藉则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。
因为失眠的病因有多种，大多由情志因素引起，而多数患者又伴随着除失眠外的多种症状，故治疗肝郁型失眠，也要兼顾其他。贾跃进老中医通过临床实践认为肝的疏泄不及或太过，均可导致肝郁化热；故虽都与肝有关，但临床表现不一，治法有别 [3]。如有些患者因情志因素失眠，又会出现焦虑易怒、身热、大便干，伴有舌红等热象，因肝郁日久化热，故在治疗时要加入清热去火的药；一些患者因肝郁日久，壅遏气机，至肝血瘀阻，出现胸胁刺痛、舌紫有瘀斑等肝血瘀阻之征，虽瘀血不甚严重，仍需疏肝活血化瘀，方能安神助眠。故举论治肝郁证失眠的病案三则如下：
1典型病案
验案 1：李某，女，35 岁，初诊时主诉：失眠 2 月余，加重 1 周。患者 2 月前因工作压力较大，出现心情郁闷，入睡困难，1 周前因与家人发生口角，生闷气而加重。症见：睡眠质量下降，睡后易醒，醒后难以再次入睡，伴有多思忧虑，常生闷气，善太息，时感胸闷不舒、胸胁胀满，口苦，二便尚调，舌质淡红，苔白略厚，脉弦。导师认为，该患者是典型的情志因素治病，因情志不畅而致肝郁不舒，经气不利，进而出现胸闷不舒、胸胁胀满，口苦等症状；肝失疏泄，则多思忧虑，常生闷气，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。证属肝郁气结，故用疏肝理气、解郁安神之法，方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡 12g、当归 12g、香附 12g、郁金 12g、枳实 10g、川芎 10g、白芍 15g、白术 12g、首乌藤 20g、合欢皮 20g、刺五加 12g、莲子心 10g、牡丹皮 10g、酸枣仁 20g、生龙齿 30g 先煎、珍珠母 30g 先煎、甘草10g。共十剂，每天一剂，于上午和睡前分服，同时嘱患者注意调畅情志。用药毕后二诊，患者诉睡眠质量明显改善，情绪较前舒畅，无口苦，患者初诊方去莲子心，继续口服七剂， 渐愈。后随诊未再复发。上方中柴胡为君，配香附、枳实、郁金疏肝理气解郁，川芎活血行气止痛，当归养血，白芍、甘草养血柔肝、缓急止痛，加酸枣仁、合欢皮、首乌藤、刺五加养心安神，生龙齿、珍珠母重镇安神。
验案 2：张某，女，76 岁，初诊时主诉：失眠 6 月余，加重 2 周。6 月前患者因情志刺激，开始出现失眠少寐，2 周前因生气加重。症见：入睡困难，浅眠，睡前心烦多虑，时有身热、惊恐心慌，疲乏无力，纳少，无明显口干口苦，小便尚可，大便干，约 2 日一行。舌边尖红，苔薄略黄，脉弦。导师认为该患者系老年女性，因情志刺激，久而肝失疏泄，气机不畅，郁而化热扰神，故睡前心烦多虑，时有身热；该患者未到化火之程度，证属肝郁化热，治以疏肝解郁、清热安神，故方用丹栀逍遥散加减，而不用龙胆泻肝汤，研究表明 : 丹栀逍遥散有抗焦虑作用 [4]，处方：丹皮 12g、栀子 10g、白芍 15g、柴胡 12g、茯苓 20g、白术 15g、郁金 15g、香附 12g、合欢皮 15g、夜交藤 20g、酸枣仁 20g、柏子仁 12g、天冬 12g、生地黄 10g、黄芩 10g、生龙骨 30g 先煎、生牡蛎 30g 先煎。共 7剂，水煎服，日一剂。二诊： 患者诉睡眠质量改善，入睡时间减少，睡前心烦减轻，偶有身热，惊恐心慌、疲乏无力症状减轻，大便不干，舌质淡红，苔薄略黄，脉弦。患者复诊热像不甚，故去黄芩、生地；另加用玫瑰花疏肝理气，远志安神益智。继服 7 剂，未再来诊。电话随诊，患者睡眠可。
验案 3：李某，男，54 岁，高血压病史 5 年余，来诊时主诉：失眠 1 月余，入睡困难。患者 1 月前因工作压力过大，出现焦虑，入睡困难，于当地医院就诊，口服艾司唑仑片后可入睡，现症见：不服药仍入睡困难，烦躁多虑，时有头晕、头痛， 疲乏无力，纳差，口干，无口苦，二便尚调。舌质紫暗，苔薄略黄，脉弦涩。该患者因工作压力大，情志抑郁日久，肝失疏泄， 气机升降失调，日久化热，故烦躁焦虑，而又有疲乏无力，纳差等脾虚症状，故不能用龙胆泻肝汤重泄肝胆实火，患者又有舌紫暗有瘀斑等肝血瘀阻之征，故治以疏肝活血化瘀，方能安神助眠，方以丹栀逍遥散合柴胡疏肝散加以活血化瘀之品；处方：栀子 12g、丹皮 10g、白芍 20g、柴胡 12g、当归 12g、茯神 20g、白术 15g、薄荷 6g 后下、郁金 15g、香附 12g、合欢皮15g、酸枣仁 20g、刺五加 20g、枳壳 10g、川芎 12g、赤芍 12g、桃红各 12g、丹参 20g、生龙骨 30g 先煎、生牡蛎 30g 先煎。共7 剂， 水煎服，日一剂。患者用药后复诊，诉：症状明显好转，不服用安眠药的情况下可入睡。又用 7 剂，未再来诊。
2讨 论
失眠是现在常见疾病之一，病因病机较为复杂。导师认为肝郁型失眠多与肝失疏泄相关，病位主责在肝，与心、肾、脾胃有关。肝主疏泄，若疏泄失司，气机郁结，日久则生热化火，则见肝郁化热之症，导师认肝郁化热要比肝郁化火程度要轻，故在用药上不用龙胆泻肝汤泄泄失火，而用疏肝之品加些许清热药；另外兼血瘀用活血之品，兼脾虚者用补脾之品；等等之类。导师认为大多失眠伴有焦虑症状，症状共性都有“热或烦”，入睡难，睡前心烦多虑。中医辨证中都有肝郁化热的证型表现在内。患者现在以上两则典型案例，均是患者由于种种原因，出现肝失疏泄，肝郁化热，从患者病因病机着手，故用药上予疏肝解郁泻热之药加减；故获效良好。
参考文献：
[1]周仲英 . 中医内科学 [M] 新世纪第二版 . 北 : 中国中医药出版 社 ,2007,304-307.
[2]徐建 , 施明 . 从肝论治失眠症—王楚翘教授学术思想初探 [J]. 上海中医药杂志 ,1995,7:1-3.
[3]武润梅 , 刘扬 , 梁晶晶 , 等 . 贾跃进对治疗失眠的认识 [J]. 中国民间疗法 ,2016,24(12):12-13.
[4]徐志伟 , 王文竹 , 苏俊芳 , 等 . 逍遥散和丹栀逍遥散抗焦虑作用的实验研究 [J]. 广州中医药大学学报 ,2006(04):330-331.
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