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摘要：盆腔炎性疾病后遗症发病率日趋增高，六经辨证运用柴胡桂枝干姜汤治疗本病效果颇佳。
关键词：柴胡桂枝干姜汤；盆腔炎性疾病后遗症；六经辨证
本文引用格式：周秉诚,楚洪亮,冉雪梦.柴胡桂枝干姜汤加减治疗盆腔炎性疾病后遗症病案举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):256.
盆腔炎性疾病后遗症(SPID)，是盆腔炎性疾病未能及时正确治疗而发生发展的一系列临床后遗表现，以往称之为“慢性盆腔炎”。病理表现为组织破坏、广泛粘连、组织增生及瘢痕形成。本病临床表现多样，主要以下腹部坠胀感及疼痛、腰骶部疼痛等症状较为多见，也可有白带增多、月经失调、不孕等症状[1]。本病病程长、缠绵难愈、复发率高，是妇科临床常见病及多发病。本病中医分为湿热瘀结型，气滞血瘀型、寒湿凝滞型、肾虚血瘀型、气虚血瘀型五种证型。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，原文第147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”主治少阳枢机不利，水饮内结之证。
笔者跟随冉雪梦副主任医师临床中学习，老师对柴胡桂枝干姜汤进行加减化裁，对治疗盆腔炎性疾病有良好的的治疗效果，兹举验案如下。
病案举隅：
贾某，女，39岁，2019年3月初诊。左下腹疼痛反复发作4年余。月经12天/50天，量多，伴血块，痛经（+）。平素口干口苦，畏寒，小腹冷痛，多于经前十余天加重，腰痛，胸胁满闷，心烦，大便稀。孕3产1流2。妇科检查：外阴（-），阴道有血迹，宫颈轻度糜烂，子宫后位，常大，质可，宫体压痛（-），双附件增粗及压痛（+）。中医诊断：妇人腹痛，辨证：少阳太阴合病。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。治法：和解少阳，温中散寒。
一诊：左下腹冷痛，伴腰痛。LMP：3.14至今，量多，痛经（+），服止痛药。现口干口苦，畏寒肢冷，小腹凉，腰痛，胸胁满闷，腹胀，纳可，眠浅易醒，小便可，大便稀，日1次。舌质淡暗，苔白厚，脉缓。处方：柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡12g、桂枝12g、黄芩12g、干姜9g、炙甘草6g、牡蛎15g、天花粉15g、炒鸡内金30g、生龙骨15g、菟丝子15g、巴戟天12g、补骨脂12g、肉桂9g、杜仲12g、党参12g、白术15g。7剂，水煎400mL，日一剂，分早晚饭后温服。
二诊：服药平稳，诸证改善，左下腹疼痛隐痛，患者仍感口苦但较前减轻，左腰痛，大便成形。舌质红，苔薄白，脉滑。予柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡12g、黄芩12g、干姜9g、元胡15g、川楝子9g、枳壳12g、炙甘草6g、白芍12g、鸡血藤30g、木香12g、乌药15g、半夏9g、白芷12g、肉桂9g、川芎9g、薏苡仁15g。7剂，水煎400mL，日一剂，分早晚饭后温服。
三诊：服药平稳，服上方2天后左下腹未再疼痛，无腰痛，无口干口苦，大便正常，舌质红，苔薄，脉滑，上方继服7日以巩固疗效。柴胡桂枝干姜汤即小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。柴胡与黄芩合用，二者相配，一升一降，疏泄调达，和解气机，解少阳郁热。瓜蒌根甘寒，生津止渴，牡蛎咸寒，软坚散结，桂枝甘温，通阳化气，干姜辛温，可温太阴之脾寒。柴胡、黄芩合用，针对少阳胆热，桂枝、干姜、甘草扶正，针对太阴脾虚寒，且芍药合甘草可缓急止痛。全方寒热并用，助阳气养津液，宣通上下，畅达内外。
陈慎吾先生认为本方为“阴证机转”。六经病传变，邪气进一步发展，可由少阳转入太阴。少阳处半表半里之位，阴阳之间，出则为阳，入则为阴，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机[2]。少阳病的症状除肝胆郁热的表现外也有脾胃虚的表现，如“默默不欲饮食，心烦喜呕。”小柴胡汤中人参、甘草、大枣健脾益气，扶正祛邪，说明少阳病本质为半阴半阳，半虚半实。
《伤寒论》中云：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”肝胆属木，脾胃属土，木克土，木为高，土为下，所以肝胆之气影响到脾胃，“故使呕也”。少阳与太阴相连，少阳之邪内传，太阴首当其冲[3]。故《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”临床常见少阳与太阴合病。
柴胡桂枝干姜汤为少阳兼里虚寒之证，少阳兼太阴之证，应具备一少阳主证，作为病在少阳之证据，且有病在太阴之证据。病在少阳，以口苦为准，火之味苦，他经之火，甚少口苦，唯肝胆之火，多见口苦，故可反映少阳邪热。太阴病以脾阳虚弱，运化失职，寒湿内盛，运化失常为基本病机。脾胃阳气不足，故出现中阳不振的表现，比如大便稀溏，“阳明主阖，太阴主开”也是引证，故便溏可反映太阴之病。
该患者左下腹冷痛的同时存在口苦，便溏，以此二者为主证，口苦病在少阳，便溏病位在太阴，辨证为少阳太阴合病。患者病史已久，气血耗伤，阴阳亏损，少阳经气不利，气机不畅，肝经郁滞，脾阳虚衰，失于温煦，症见下腹冷痛。一诊患者处于月经后期，虽有阴道流血但已完成推陈出新，属于在肾气作用下逐渐蓄积阴精之期，治疗以柴胡桂枝干姜汤加用补肾助阳养血之药。二诊患者仍有口苦，左下腹隐痛，柴胡桂枝干姜汤去寒凉之天花粉、牡蛎避免过于寒凉损伤阳气，佐以疏肝理气、活血止痛之品。三诊患者未再有明显不适，效不更方，继服上方以巩固疗效。
西医在治疗本病时一般选择抗生素，其急性期效果显著，但本病迁绵难愈，成为后遗症期时疗效并不明显，且副作用较大，所以很多患者选择中医药来进行治疗，中医药在治疗盆腔炎性疾病后遗症方面有着一定的优势，在治疗时应做到辨证施治，扶正与祛邪相结合，治疗彻底，力求痊愈，避免反复发作。
参考文献
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:262-265.
[2]冯世纶,石应轩.柴胡桂枝汤面面观[N].中国中医药报,2005:08-06(006).
[3]刘渡舟.伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:171.
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