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摘要：胸痹心痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要临床症状，胸痹心痛常常影响患者的日常工作及生活，导师翁锦龙认为通过阳微阴弦理论进行辨治，胸痹心痛临床常分为以下几种证型：阳气亏虚证、瘀血内阻证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证，临床采用补气温阳、养血活血、化痰理气、宣痹温通等治法常取得良好的效果。
关键词：胸痹心痛；阳微阴弦；辨证论治；经验
本文引用格式：蔡爱华,翁锦龙.从阳微阴弦理论辨治胸痹心痛的临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):261,266.
Clinical Experience of Treating Chest Pain and Heartache from Yang Wei Yin Xian Theory
CAI Ai-hua1 WENG Jin-long2
(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou Fujian;2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou Fujian)
ABSTRACT:Chest pain is the main clinical symptom of coronary atherosclerosis heart disease,Chest pain often affects the patient’s daily work and life.Mentor Weng Jin Long believes that through the Yang Wei Yin Xian theory,Chest pain is often divided into the following types of syndrome:Yang qi xu shuai syndrome,Yu xue nei zu syndrome,Tang zhuo bi zu syndrome,Hang ning xin mai syndrome,clinical using Bu qi wen yang,Yang xue huo xue,Hua tang li qi,Xuan bi wen tong method of waiting for treatment often gets good results.
KEY WORDS:Obstruction of heartache;Yang Wei Yin Xian;Treatment based on syndrome differentiation;Experience
0引言
胸痹心痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要临床表现，是指心前区、胸膺部疼痛或者憋闷的感觉，可以放射至手臂内侧、胸背部。张仲景在《金匮要略》中提到“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也[1]”因此认为胸痹心痛的根本病因病机为“阳微阴弦”。
导师翁锦龙，福建省人民医院心血管内科主任医师，长期从事心血管疾病的诊疗，其认为阳微阴弦包括以下两个方面的意义：一、脉象方面：可言脉之太过或不及，亦可指脉之部位“阳在关前，阴在关后”；二、病机方面：阴阳乃人之根本，疾病的发生发展都可归结于阴阳平衡失调。“阳微”是指脏腑功能衰微，气血阴阳生化不足，导致滋养、温煦全身的作用减弱；“阴弦”是指有形之邪如气滞、痰凝、瘀血阻滞心脉。因此导师认为临床上大部分胸痹心痛患者的病机本质为本虚标实。本虚常为心阳、肾阳亏虚，标实主要是痰浊、寒凝、瘀血等有形实邪闭阻心脉[2]。
导师应用阳微阴弦理论辨证胸痹心痛，发现临床以下证型常见：①阳气亏虚证：《内经》云：“心为阳中之太阳[3]”，心阳亏虚，阳气温煦、推动的作用减弱，心脉失养。阳虚阴无所制，阴寒之邪泛滥，凝滞心脉，导致心脉闭阻不通，不通则痛，故而出现心胸憋闷疼痛的感觉。肾乃先天之本，肾阳不足，不能上济心阳，或心阳不能下制肾水，心肾失交，亦可导致心肾阳虚，水饮犯心，从而出现胸痹心痛的症状。②瘀血内阻证：心病或他病日久，脏腑功能受损，或气虚不能推动血行，血行滞缓，凝结成块而致瘀，瘀血内阻心脉，心脉不通，故而出现胸闷痛的症状。③痰浊闭阻证：脾为生痰之源，饮食不节，或偏嗜肥甘厚味，脾胃功能受损，运化失司，聚湿生痰，痰浊盘踞于心胸，致胸阳不展，心胸受阻，故而出现胸痹心痛。④寒凝心脉证：如《医门法律·中寒门》所说“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，素体阳虚，或阴寒之邪侵袭，凝滞心脉，闭阻胸阳，故成胸痹。
论治方面：阳气亏虚者，导师认为阳气乃一身正气之首，因此重视补气温阳法，方常选用养心汤、真武汤、炙甘草汤等振奋心阳，其中气虚为重者，予四逆加人参汤大补元气，回阳救逆；瘀血内阻者，导师认为，气为血帅，瘀血与气虚、气滞密切相关，故治疗上多选用补气健脾之党参、黄芪，行气之沉香、厚朴、桔梗，方常拟养心汤、人参养荣汤合血府逐瘀汤加减；痰浊闭阻者，因脾乃生痰之源，故常用党参、茯苓、白术等健脾化痰，方常拟瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白半夏汤加减，兼痰热较甚者选用黄连温胆汤加减；寒凝心脉者，如《医学正传·胃脘痛》所言：“有真心痛者，大寒触犯心君”，导师亦认为寒凝心脉证是胸痹心痛较严重的证型，故而常选用当归四逆汤、枳实薤白桂枝汤、枳实薤白生姜汤、炙甘草汤等温阳散寒，宣阳通痹，阴寒更甚者，常加以薏苡仁、附子。国医大师朱良春认为心肝同治是治疗心血管疾病的重要治法[4]。导师认为肝郁、气滞常存在胸痹心痛发生发展的全过程，因而重视疏肝理气，常于处方中加以川芎、芍药活血通脉，柴胡、枳壳疏肝行气，香附、陈皮行气解郁。
1验案1
患者，张某，男，64岁，2018年9月12号初诊：10余天前无明显诱因出现胸部闷痛，位于心前区，范围约巴掌大小，持续约数分钟至半小时不等，伴头晕。辰下：胸闷痛，性质同前，伴头晕，纳寐可，大便2日1行，小便正常。舌暗苔黄腻，脉弦滑，结合其形体肥胖，饮食油腻，辨证为：痰浊痹阻证，以化痰宣痹为治法，选方“瓜蒌薤白半夏汤”，在其基础上加健脾、化瘀之品。具体处方如下：瓜蒌12g，薤白10g，法半夏9g，枳实9g，厚朴9g，石菖蒲10g，丹参9g，川芎10g，茯苓9g，白术9g，共5剂，日1剂，早晚温分服。2018年9月17日二诊，胸闷痛缓解，发作次数减少，头晕明显改善，纳可夜寐欠安，二便正常。查体：舌暗舌尖红，苔黄微腻，脉弦滑。患者舌尖红，夜寐欠安，故在前方基础上加郁金9 g，淡豆豉9g，茯神10g，除烦安神，再进4剂。
2验案2
患者，严某，女，78岁，2018年12月08号初诊：反复胸闷痛8年余，位于心前区，呈堵塞样闷感，持续数十分钟不等，伴头晕、心悸，8年前于我院行前降支近端支架植入术，术后仍有反复胸闷痛。辰下：胸闷痛，呈堵塞样闷感，活动后加重，伴头晕、乏力，纳寐可，二便调。查体：舌暗红苔薄白，脉弦细。患者年近八旬，加之病程长，结合舌脉，辨为气虚血瘀证，治以健脾益气，活血通脉，方拟“养心汤”加减，具体处方如下：黄芪30g，党参10g，茯苓15g，丹参10g，白术9g，石菖蒲10g，川芎6g，五味子9g，徐长卿10g。共7剂，日1剂。2018年12月17号二诊：胸闷痛明显缓解，乏力减轻，效不更方，守上方再进5剂。
3验案3
患者，男，86岁，2019年01月26号初诊：反复胸闷20余年，加重伴气短1周，既往冠心病、心力衰竭病史。辰下：胸闷，气短，双下肢中度浮肿，腰膝酸冷，纳寐差，小便清长，大便调，舌淡苔薄白脉沉，辨证为为心肾阳虚证，治以宣痹通阳，健脾利水，方拟“枳实薤白桂枝汤+炙甘草汤”加减，具体处方如下：枳实10g，薤白9g，桂枝5g，炙甘草9g，干姜6g，生地黄10g，茯苓10g，泽泻10g，党参10g，白术10g,共4剂。2019年02月03号复诊：胸闷、气短减轻，双下肢浮肿明显减轻，守上方桂枝加至6g，炙甘草加至12g,载进5剂。2019年02月9号三诊：无气短，双下肢稍肿，小便量减少，效不更方，守上方再进3剂。
4体会
胸痹心痛是临床常见的心血管疾病，介入手术开通阻塞血管、扩张血管、抗凝、抑制血小板聚集、调脂稳定斑块等西医治疗虽然可以很好的改善患者的症状，但临床上顽固性心绞痛、微血管性心绞痛、介入术后心绞痛的发生率仍然很高，中医药在改善这些疾病的上具有很好的作用。导师从阳微阴弦理论对胸痹心痛进行辩证发现，胸痹心痛多属本虚标实之证，论治时标本兼顾，既可以很好的缓解患者当时的症状，又能通过调整脏腑气血阴阳而治本
参考文献
[1]唐•王冰订补.黄帝内经[M].北京:朝华出版社,2006.
[2]郑虎占.对《金匮要略》“阳微阴弦”的认识及用体会[J].北京中医药,2008,27(4):270-271.
[3]王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社,2008:56.
[4]朱步先,何绍奇.朱良春用药经验集修订版[M].长沙:湖南科学技术出版社,2017:122-123.
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