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摘要：神经阻滞是临床麻醉工作中一项重要的操作技术，也是麻醉教学中的重点内容。学生在学习相关内容时认为难度较大，较难掌握其重点及难点，由此反馈的教学效果较差，难以达到教学目标。超声引导下的神经阻滞技术具有将教学方式形象化、具体化、主动化的特点，通过将其与传统教学模式有机结合，能提高学生的兴趣，增加学生的知识获取效率，从而达到良好的教学效果。本文以臂丛神经阻滞为例，通过教学实践介绍超声引导下神经阻滞在麻醉教学中的应用。
关键词：超声引导技术；神经阻滞；教学方式
本文引用格式：梁羽冰，李昌龙，梁锐.超声引导下神经阻滞在老年肿瘤患者麻醉教学中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):374,376.
0引言
神经阻滞是麻醉医师需要掌握的基本操作技术之一，同时也是临床麻醉教学的重点和难点。随着人口的老龄化，肿瘤患者的发病率逐年增高，而老年肿瘤患者常常合并多种基础疾病，使其对麻醉药物耐受性降低，导致麻醉效果较差，从而影响手术操作。超声引导下的神经阻滞可以为上述老年患者提供充分的镇痛，并能降低其苏醒期躁动、术后谵妄及认知功能障碍等并发症的发生率，从而促进术后快速康复[1]。在传统的神经阻滞教学方法中，带教老师先在理论授课时先讲解神经解剖定位、阻滞的要点与注意事项，然后带领学生进行临床观摩、摆体位、体表定位，最后由老师完成神经阻滞操作。但是，由于传统阻滞方法的整个操作过程使用的是盲穿法，学生们不了解穿刺过程中所经过的解剖层次、结构及穿刺针的方向、位置、深度等。因此，传统的教学方式有一定局限性，改进教学方式是学生的迫切需要，也是我们教师的教学目标。本研究以最常见的臂丛神经阻滞为例，探讨超声引导下的神经阻滞教学模式。报告如下。
1床旁超声引导下臂丛神经阻滞的实施步骤
（1）讲解臂丛神经的解剖结构、走向、和分支等：臂丛神经是由C5~8和T1神经前支组成[2]，神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5~6组成上干，C7组成中干，C8~T1组成下干。在相当于锁骨终端水平处，每一干又分成前后两股。上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经,内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。
（2）介绍超声原理和结构：超声波是声波的一部分，是机械振动而产生的，只能在介质进行传播。超声探头既是超声波发射器也是反射回来的超声波的接受器，可分为高频探头和低频探头。根据公式：超声波波长（λ）=超声波声速（C）/超声波频率（f），可知超声波探测深度与频率成反比，高频探头声波衰减速度快可视组织深度低，适合浅表组织使用。低频探头穿透力强，能够可视较深组织，适合探测深部组织器官使用。超声技术的优点：①安全、无辐射；②设备可移动，成本低；③使用方便，适用人群广。
（3）讲解超声的操作方法：①要求熟悉超声设备的基本结构及各项功能，不同型号探头的适应征；②演示握持探头的正确手势，及如何通过变换不同方向和角度来获取最佳图像；③超声引导下如何寻找及追踪臂丛神经及其分支。
（4）熟悉超声引导下的解剖标志及不同组织反射回来的图像的区分。个体之间不同的解剖结构变异很可能会导致特定周围神经组织的成功率降低[3]，并发症升高。因此只有熟悉局部解剖结构及超声引导下的组织结构特点，才能正确认识超声图像，提高成功率。在教学过程中可以提前给学生观看相关规范化的操作视频，同时理论结合实战观看老师操作，边操作边指导学生辨别超声下不同组织的结构特点、空间构像、及如何追踪神经走向，为穿刺成功奠定良好基础。
（5）超声引导下臂丛神经阻滞的操作：①穿刺前准备：患者入室后开放静脉通路，连续监测心电图、血压、脉搏氧饱和度等生命体征。配制局麻药：2%利多卡因和1%罗派卡因1:1混合备用。②穿刺体位：患者去枕平卧位，患者头偏向健侧，双侧手臂贴于身体两侧腋中线。非耸肩状态暴露颈部。③正确摆放超声仪的位置：将超声显示器置于操作者的对面，便于操作过程中观看图像，选择高频探头，消毒铺巾，在探头及穿刺部位涂上耦合剂，给探头套上无菌手套，将其置于锁骨上窝，探头长轴方向与锁骨平行做扫描，确认颈总动脉位置，然后沿着颈部向外横向移动探头，可见到前、中斜角肌肌间沟内呈葡萄串珠状排列的3~4个较暗的环形回声影像为臂丛神经束，此时可继续调整探头位置寻找并优化臂丛神经图像，使臂丛的影像显示在适当位置（图像的中间偏外侧）。牢固握住探头，采用平面内进针法，在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，穿破皮下组织层后停留，此时嘱学生认真观察超声下穿刺针的声像，仔细辨别针尖的位置。通常对于初学者针尖位置判断存在一定难度，教学中强调学生要根据穿刺针的活动和颈部组织的相对位置综合来判断，接着经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药10mL~15mL，可观察到局部麻醉药的扩散。将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再注射局部麻醉药10mL~15mL。评估术中及术后麻醉镇痛效果，术后随访患者观察有无术后神经或血管损伤等穿刺并发症。
2床旁超声引导下神经阻滞教学的优点
（1）解剖结构清晰、可视化：超声成像能动态观察到目标神经及神经周围的组织结构，能避开重要的器官、血管，避免造成损伤，同时能观察到局麻药的扩散情况[4]。完善的神经阻滞能优化围术期麻醉管理，减少术中术后阿片类镇痛药使用量，促进患者康复，缩短患者住院时间。
（2）减少初学者误伤神经及将局麻药误入血管的风险。人体神经常常与血管伴行，初学者使用传统方法进行神经阻滞，容易误伤神经或血管[5]。
（3）麻醉质量的提高能促进初学者信心的提升：超声引导下的阻滞避免经验性阻滞的反复穿刺，具有更快的起效时间及术中完善的镇痛效果，提高患者对麻醉的满意度，利于培养初学者的信心。
（4）对于解剖知识较薄弱的初学者或者肥胖的患者，建议采用神经刺激仪联合超声的双重确认方法进行神经阻滞：解剖知识较薄弱者或者过度肥胖的患者，超声图像不易辨认，为解决经验相对缺乏的学生使用超声在人体上识别周围神经的问题，可以使用经皮神经电刺激仪和超声技术相结合的方法来辨认浅表神经。此方法能有效提高穿刺成功率、减少并发症，为操作者积累穿刺经验。
3教学体会
临床本科带教以及住院医师规范化培训是医学教学中的重要组成部分，对临床培训合格的医师以及高层次意识，提高医疗质量极为重要，在医学教育中起到承前其后的重要作用。目前随着各个学科的迅速发展，麻醉临床教学也需要与时俱进。
超声技术应用于神经阻滞作为一种新的教学模式，显著提升了教学的可视化质量，明显增加了学生的学习积极性。同时，它促进了学生的自主学习能力，使麻醉专业学生或年轻住院医师能更快地理解和掌握这门操作技术，为临床工作的顺利开展奠定了坚实的基础。
参考文献
[1]王开岩,衣秀娜,邵伟.股神经阻滞复合全麻并术后自控镇痛对老年患者膝关节表面置换术后谵妄的影响[J].临床麻醉学杂志,2013(10):40-43.
[2]臂丛神经的断层解剖观察与可视化研究[J].第三军医大学学报,2007(05):7-9.
[3]Re M,Blanco J,Gómez de Segura IA.Ultrasound-guided nerve block anesthe-sia[J].Vet Clin North Am Food Anim Pract,2016,32:133-147.
[4]Naraghi L,Lin J,Odashima K,et al.Ultrasound-guided regional anesthesia simulation:use of meat glue in inexpensive and realistic nerve block mod-els[J].BMC medical education,2019,19(1):145.
[5]Iwamoto J,Yamagishi N,Sasaki K,et al.A novel technique of ultra-
sound-guided brachial plexus block in calves[J].Research in Veterinary Science,2012,93(3):1467-1471.
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