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摘要：目的通过对某医院在行1例左耳下肿块切除时误致迷走神经、舌下神经损伤的案例进行报道，通过分析，判断医疗机构医疗方面存在的过失，以供同行参考。方法结合本例左耳下肿块切除误致迷走神经、舌下神经损伤的医疗纠纷案例，对患者自身疾病进行评估，同时针对医疗机构在对该患者诊疗中的医疗过失及因果关系进行综合分析。结果本例医疗纠纷中，医疗机构在行左耳下肿块切除术中，未能有效的保护相应部位神经，以致患者术后出现严重的并发症，医方对于相对可以避免的并发症未能有效采取预防措施，存在医疗过失。舌咽神经、迷走神经彼此临近，有共同的起始核，同时受伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失等，患者术后表现符合舌咽神经、迷走神经和舌下神经损伤的表现，与医疗机构的不当医疗行为间存在因果关系。结论在进行左耳下（颈部）肿块切除术的过程中，有局部麻醉和全身麻醉之分，但各有利弊，医疗机构可根据手术需要选取不同的麻醉措施，并且在术中充分显露及保护相应位置神经最为关键，在术后及时发现相应区域神经并有效治疗，同时，术前、术中、术后等多个环节与患者及家属进行充分有效的沟通，详细签字确认并记录，一定程度上将避免该类医疗纠纷的发生。
关键词：肿块；误伤神经；医疗纠纷；法医学
本文引用格式：郭嘉琪.左耳下肿块切除误致神经损伤法医学分析1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):340.
A Case Report of Misdiagnosis of Nerve Injury Caused by Left Ear Mass Resection
GUO Jia-qi
(Beijing Tianping Judicial Identification Center,Beijing)
ABSTRACT:Objective To report the case of vagus nerve and sublingual nerve injury caused by a case of a left ear subarachment in a hospital.Through analysis,the medical system's medical negligence is judged for peer reference.Methods Combined with the case of medical disputes in which the left ear was removed from the left ear to cause vagus nerve and hypoglossal nerve injury,the patient's own disease was evaluated.At the same time,the medical institution's medical negligence and causal relationship in the diagnosis and treatment of the patient were comprehensively analyzed.Results In this medical dispute,the medical institution failed to effectively protect the corresponding site nerves during the left ear mass resection,resulting in serious complications after surgery.The doctor failed to avoid the complications that could be avoided.Effective preventive measures and medical negligence.Conclusion The glossopharyngeal nerve and vagus nerve are adjacent to each other and have a common initial nucleus.At the same time,the injury manifests as hoarseness,difficulty in swallowing,water and cough,and disappearance of pharyngeal reflex.The postoperative per-formance of the patient is consistent with the glossopharyngeal nerve,vagus nerve and hypoglossal nerve.There is a causal rela-tionship between the performance of the injury and the improper medical behavior of the medical institution.
KEY WORDS:Lumps;Accidental nerves;Medical disputes;Forensic science
1案例
1.1简要案情
X年X月X日，患者杨某主因“发现左耳下肿块半年余”入住当地医院。入院后完善相关检查，CT检查示左侧颈部占位性病变，性质待定。于同日全麻下行左侧颈部包块切除术。术后诊断左侧颈部包块；患者术后左腮腺区肿胀明显，医方考虑术后出血，全麻下行术后止血术。后予以抗炎止血，生命体征监测及对症处理，半月后患者出院，出院诊断为左颈部神经鞘瘤。出院后1月余患者再次全麻下行神经探查术+神经吻合术（左），术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源，出院诊断为颈部局部肿物术后，迷走神经麻痹，舌咽神经麻痹，舌下神经麻痹。
2讨论
2.1患者自身病情分析
患者杨某主因发现左耳下肿块半年余住院治疗，术前CT检查影像学诊断左侧颈部占位性病变，性质待定，建议CT增强扫描。术后病理诊断（左耳下）神经鞘瘤，（左耳下）淋巴结反应性增生，出院诊断为左颈部神经鞘瘤。出院后1月余再次行手术治疗，术中见迷走神经在颈总动脉分叉水平被切断缝扎，上段缺损，直至颈内动脉后外方再次找到迷走神经主干，两断端距离5厘米，颈内静脉被缝扎切断。舌下神经于跨越颈动脉表面处被缝扎。术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源，出院诊断为颈部局部肿物术后，迷走神经麻痹，舌咽神经麻痹，舌下神经麻痹。舌咽神经、迷走神经彼此临近，有共同的起始核，同时受伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失等[1]。舌下神经一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧[2]。结合被患者法医临床学查体情况，符合舌咽神经、迷走神经和舌下神经损伤的表现。
2.2医疗行为评估
通过对人民法院移送的送鉴材料进行综合分析评估，医疗机构在处置该例患者疾病过程中存在医疗过失，具体表现如下：
2.2.1诊断不明确。X年X月X日入院时，患者术前CT检查影像学诊断左侧颈部占位性病变，性质待定，建议CT增强扫描。通阅病历，医疗机构未进一步行核磁、CT增强扫描，术前诊断为左颈部包块，而术后该机构病理诊断为（左耳下）神经鞘瘤。该诊断与医疗机构术前未能明确诊断间存在差异。
2.2.2术中解剖不清晰，手术技巧欠佳。入院当日一次术后还进行了术后止血术。后期外院二次术中证实患者存在迷走神经、舌下神经损伤，术后诊断为左侧迷走神经麻痹，舌咽神经麻痹，舌下神经麻痹。由于该医疗机构手术操作不当造成患者左侧迷走神经麻痹，舌咽神经麻痹，舌下神经麻痹的损害后果。但二次术中探查考虑神经鞘膜瘤可能为迷走神经来源。由于患者肿物直径约3厘米×2厘米，体积较大，挤压神经束，手术切除神经鞘瘤损伤迷走神经属术后并发症[3]。
2.2.3医方沟通告知不充分。通阅病历，医疗机构术前未和患者及家属告知颈部包块可能的性质，并家属确认签字，病案中无相应记录，侵犯了患者及家属知情同意权。
2.2.4病历书写不规范。医疗机构在患者出院时并未诊断存在神经损伤的情况，病程中无相应诊断及记录，不符合病历书写基本规范，一定程度上侵犯了患者的知情选择权。
综上所述，笔者认为，该医疗机构在对患者诊疗过程中存在不符合诊疗规范的行为，造成了患者左侧迷走神经麻痹，舌咽神经麻痹，舌下神经麻痹的严重损害后果，与患者损害后果间存在一定程度的因果关系。
3结论
在进行左耳下（颈部）肿块切除术的过程中，有局部麻醉和全身麻醉之分，但各有利弊，医疗机构可根据手术需要选取不同的麻醉措施，并且在术中充分显露及保护相应位置神经最为关键[]，在术后及时发现相应区域神经并有效治疗，同时，术前、术中、术后等多个环节与患者及家属进行充分有效的沟通，详细签字确认并记录，一定程度上将避免该类医疗纠纷的发生。
参考文献
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[4]吴孟超,吴在德,吴阶平,等.黄家驷外科学[M].人民卫生出版社,2008:1115.
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