SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探讨重型颅脑损伤患者发生创伤后脑积水（Post-traumatic Hydrocephalus,PtH）与去骨瓣减压术（decompressive craniectomy,dc）的关联及治疗。方法回顾性分析我科2014年1月至2018年6月收治的389例严重头部创伤的患者临床资料。其中149例行去骨瓣减压术的分为：脑积水组和非脑积水组。对比分析去骨瓣减压术各因素与创伤后脑积水发生关系以及PtH治疗。结果149例接受dc治疗的患者发生PtH为25例（16.8%）发生PtH；其余240例非dc治疗患者发生PtH为11例（4.6%）。术前Gcs，双侧或单侧减压，dc术中硬脑膜成形术与PtH的发生显著相关。对dc后25例PtH患者中的23例行脑室腹腔分流术和颅骨成形术，其中16例通过额角穿刺方法进行手术，7例通过枕角穿刺方法进行手术。在手术后，19例影像学和临床改善。2例仅影像学改善。1例最终死于重症肺炎。1例发生分流相关感染而移除导管。结论去骨瓣术后的颅骨缺损的患者PtH发生率高。低术前Gcs评分和双侧减压患者更易在去骨瓣减压术后发生PtH，去骨瓣减压术中的硬脑膜成形术有助于减少PtH的发生率。PtH伴随颅骨缺损的患者应尽早恢复其解剖和生理完整性，以促进神经系统康复。
关键词：脑积水；脑损伤；去骨瓣减压术；脑室腹腔分流术
本文引用格式：陈正楼,胥敏,戴浴宇,等.重型颅脑损伤患者中创伤后脑积水与去骨瓣减压术的关联[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(91):28-30.
0引言
创伤后脑积水（PTH）是继发于脑脊液循环障碍和创伤后吸收的进行性脑脊液积聚的病理生理过程[1-2]。它是颅脑创伤后常见的并发症，影响患者预后及生存质量。有文献报道去骨瓣减压术（DC）后的颅骨缺损可能与PTH的发生有关[3]。我们回顾性分析了我科2014年1月至2018年6月收治的389例颅脑损伤患者，研究术前GCS评分，单或双侧去骨瓣减压、部位和DC术中硬脑膜成形术与重症颅脑损伤患者创伤后脑积水的相关性，并讨论了相应的治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年1月至2018年6月，我科收治的389例颅脑损伤患者，同时符合以下条件：（1）颅内出血，脑挫裂伤；（2）第一次创伤后CT扫描无脑积水征象；（3）入院后2周以上的生存期；（4）治疗过程中未发生颅内脑膜感染或先前曾经过脑室或腰池引流；（5）无脑血管或炎症病史。其中，149例接受去骨瓣减压术的患者符合以下入选条件：（1）由于急性硬膜下血肿，脑挫裂伤或脑内血肿而进行的开颅手术；（2）去骨瓣减压术引起的颅骨缺损；（3）颅骨缺损区域至少为8 cm×10 cm。其中，男性93例，女性56例。
1.2PTH诊断
（1）影像学诊断[4]：基于头颅CT扫描，侧脑室额角增大（Evans指数>0.3）颞角≥2 mm及第三脑室变圆，枕角、颞角扩大，辅助参考CT表现脑室周围低密度渗出形成间质性水肿（图1）。（2）临床表现：头痛、呕吐等颅内压增高症状，骨窗进行性膨出，触之压力增高体征，进行性意识障碍加重或意识障碍好转后又加重，或清醒患者具有正常压力性脑积水的临床表现。
1.3治疗
治疗的一般原则是基于头部损伤管理临床指南[5-6]。对符合PTH诊断患者进行脑室腹腔分流术。根据头颅薄层CT扫描数据，计算机辅助设计个体化钛板用于颅骨修补术的修补材料。
1.4随访
所有进行脑室腹腔分流术的患者进行电话或门诊随访3个月，术后1个月采用GCS评分标准，术后3个月采用GOS评分标准。
1.5统计学分析
应用SPSS 15.0软件分析数据，计量数据用t检验，计数资料用2检验或Fisher’s精确检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1去骨瓣减压术与脑积水关系
389例手术病例中，发生脑积水36例；其中240例未行去骨瓣减压术，并发脑积水11例，发生率为4.6%；149例行去骨瓣减压术，并发脑积水25例，发生率为16.8%。两组之间差别有统计学意义（2=4.40，P=0.036）。
2.2去骨瓣减压术后引起脑积水的临床因素
去骨瓣减压术患者是否发生脑积水不受患者年龄、性别和去骨瓣减压术后颅骨缺损面积影响，无统计学意义，见表1。
149例行去骨瓣减压术患者中，术前GCS评分<6分66例，并发脑积水16例，发生率为24.2%；高于术前GCS评分≥6分的脑积水发生率为10.8%。去骨瓣减压术后双侧颅骨缺损的脑积水发生率35.0%明显大于单侧颅骨缺损的脑积水发生率14.0%。术中未行硬脑膜修补48例，并发脑积水13例（27.1%），术中行硬脑膜修补101例，并发脑积水12例（11.9%），未行硬脑膜修补术的脑积水发生率高，见表2。
2.3手术结果
25例去骨瓣减压术发生PTH患者术前腰椎穿刺颅内压在10~20 cmH2O的6例，>20 cmH2O的17例，2例拒绝手术，行脑室腹腔分流术和颅骨成形术23例。同期行脑室腹腔分流术和颅骨成形术7例，分期行脑室腹腔分流术和颅骨成形术16例（第一阶段进行脑室腹腔分流术，第二阶段进行颅骨成形术）。优先选择侧脑室额角放置分流管，采用额角穿刺方法手术的16例，枕角穿刺方法手术的7例。2例术后发生分流装置功能障碍再次实施分流阀更换手术，3例发生对侧硬膜下积液，经术后调压后改善。1例术后发生脑室内出血（同期行脑室腹腔分流术和颅骨成形术），经保守治疗改善。
19例临床表现和头颅CT表现改善，2例仅头颅CT表现改善，1例发生分流相关感染而移除分流管，1例死于重症肺炎。术后1个月GCS评分6~8分：4例，9~12分：10例，13~15分：7例。术后3个月GOS评分：恢复良好7例（30.4%），轻度残疾8例（34.8%），重度残疾3例（13.0%），植物生存4例（17.4%），死亡1例（4.3%）。本组19例临床表现改善患者在刺痛反应，肌力恢复，肌张力下降，言语、认知功能，头痛、呕吐症状及小便失禁等方面有不同程度好转。21例头颅CT表现改善示脑室系统扩张减小，脑室周围渗出的间质性水肿减轻或消失，见图1。
3讨论
去骨瓣减压术是通过增大颅容量来缓解危险的颅内高压的一种有效的策略[7-9]，主要用于挽救严重的颅脑外伤等疾病。然而，由DC引起的大面积颅骨缺损会破坏颅腔的解剖和生理完整性，因此可能引起一系列并发症。脑积水是DC后常见的并发症，研究表明，PTH对行去骨瓣减压术的颅脑损伤患者预后产生严重不良影响，特别针对术前低GCS评分和双侧去骨瓣的患者。张晓峰等[10]认为颅脑损伤后去骨瓣减压术与创伤后脑积水的形成有明确的关系。我们也发现接受DC的患者脑积水的发生率明显高于未接受DC治疗的患者。低GCS和双侧减压与PTH的发展有关。
PTH的发病机制很复杂，显然是多种因素的结果。除蛛网膜下腔出血外，脑挫裂伤后的组织和手术干预本身可刺激脑膜引起无菌性炎症反应，随后导致软脑膜与蛛网膜粘连；阻塞蛛网膜颗粒，导致脑脊液循环和吸收障碍。由于重型颅脑损伤和低GCS患者一般有严重的蛛网膜下腔出血或脑组织损伤，因此更容易发生脑脊液循环和吸收障碍，容易发生脑积水。本组病例中，术前低GCS评分的患者PTH发生率更高，说明术前低GCS评分是PTH发生的预测因素，这样的结果与相关文献报道符合[12]。去骨瓣减压术后PTH的发生与发展可能归因于颅腔的解剖学和生理学完整性的破坏。去骨瓣减压术后，蛛网膜粘连以及大气直接压迫可能干扰局部脑组织的微循环，脑脊液搏动减弱，回流减少。同时可能引起脑膨出移位，并进一步导致脑干移位，压迫导水管并导致脑脊液循环受阻[11]。本研究中，双侧去骨瓣减压患者较单侧去骨瓣减压患者的脑积水发生率更高。早期进行颅骨修补以减少脑积水的发展，甚至一些脑积水可能在颅骨成形术后消失。因此，对于接受去骨瓣减压术治疗的患者，必须尽早进行颅骨修补治疗，以尽量减少因颅骨缺损引起的不良反应，并减少PTH的发生。本研究中有7例同期行脑室腹腔分流术和颅骨修补术，并取得良好效果。
我们还观察了去骨瓣减压术中硬脑膜成形术对PTH的影响。发现硬脑膜成形术与脑积水的发展有关。硬脑膜成形术可减轻DC的不良反应，减轻脑组织的位移和嵌顿，减少血液从伤口表面渗入蛛网膜下腔，并减少脑脊液循环和吸收障碍的可能性。硬脑膜成形术将促进早期颅骨修复，通过它恢复颅腔的完整性和脑脊液循环的动态特性，从而可能有助于减少脑积水的发生率[12]。本组研究中，术中行硬脑膜成形术的患者脑积水发生率要明显低于未行硬脑膜成形术的患者。但是脑积水的发生是一个复杂的病理生理过程，需要收集和观察更多病例，以阐明硬脑膜成形术和早期颅骨成形术对PTH发病机制的影响。
本研究中，针对骨窗皮瓣压力不高，膨隆不明显的患者，分流术和颅骨成形术同时完成，降低麻醉风险及再次手术带来的风险[13]。对于瓣突出于骨窗外，压力明显增大的患者，进行分期手术，即分流术后当减压窗中的脑组织松弛时，再第二阶段进行颅骨成形术，因为颅内压下降后能减少颅骨修补时候机械损伤，保证安全的颅骨成形术。另一方面，如果颅内脑压力在短时间内通过释放脑脊液而下降，则可能发生脑室或硬膜外出血。本组病例中的1名患者在常规分流手术时，虽然脑压下降，但仍然难以进行颅骨修补；在手术期间释放了更多的脑脊液后颅骨修补，术后CT检查发现脑室内出血，考虑可能是脑脊液释放过多导致。当进行分流手术时，脑室穿刺途径取决于诸如头皮、颅骨和颅内动脉的病理变化等因素，以及可能进行的二次手术。我们通常选择侧脑室的额角作为穿刺的位置。对于单侧颅骨缺损的患者，对侧Kocher点用于放置导管。对于那些双侧颅骨缺损的患者，优选通过枕角穿刺侧脑室并将导管置于额角，以达到最佳手术效果。手术中应使用中压系统避免过度分流。使用压力调节分流装置是有利的，因为这样可以根据临床和放射学标志在手术后调节分流参数。分流手术后，应尽早进行颅骨修复，以防止由于颅内压之间的压力梯度增加导致皮瓣过度内陷和过度分流继发的大气和其他并发症。
PTH是颅脑损伤患者常见的并发症，尤其是去骨瓣减压术后。它会加剧病情和神经紊乱。为了减少脑积水的发生率，在去骨瓣减压术手术期间建议进行硬脑膜成形术，而去骨瓣减压术后应尽早修复颅骨缺损。一旦在颅骨缺损的情况下发生脑积水，必须重建颅腔的解剖学和生理学完整性的策略以促进神经功能性的适应性。
参考文献
[1]王雷平,吴崇光,姚军.颅脑损伤去骨瓣减压术后并发创伤后脑积水的危险因素[J].中华创伤杂志,2014,30(4):307-310.
[2]梁玉敏,高国一,陈磊,等.去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤后脑积水的诊治现状[J].中华创伤杂志,2013,29(2):118-121.
[3]江基尧.朱诚,罗其中,等.中国颅脑损伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2002:23-45.
[4]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)[J].中华医学杂志,2017,97(21):1615-1623.
[5]马延斌,朱志安,邱建华,等.外伤性脑积水的早期诊断与处理[J].创伤外科杂志,2003,5(6):403-405.
[6]宋平,蔡强,杜浩,等.慢性外伤性脑积水的外科治疗(附36例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(12):725-727.
[7]常书锋,郑鲁,楚燕飞,等.个性化治疗外伤性脑积水69例临床分析[J].创伤外科杂志,2007,9(2):173.
[8]陈正楼,王宏盛,胥敏,等.创伤后脑积水合并严重意识障碍病人侧脑室-腹腔分流术的疗效分析[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(22):31-32.
[9]何春波,吴继福.外伤后脑积水46例疗效分析[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2007,29(6):671-672.
[10]张晓峰,漆松涛,零达尚,等.颅脑损伤去骨瓣减压术后慢性脑积水[J].临床神经外科杂志,2012,14(9):227-229.
[11]王新居.颅脑外伤后脑积水的治疗分析[J].中国实用医刊,2015,42(13):79-80.
[12]中华神经外科分会神经创伤专业组,中华创伤学会分会神经创伤专业组.颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2014,30(8):840-843.
[13]胡群亮,葛云飞,闫改军,等.重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗方案选择[J].中华创伤杂志,2015,32(31):1063-1067.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/25268.html
