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摘要：本文报告了 1 例罕见的颈动脉鞘肿瘤。此患者以发作性晕厥起病，多家医院就诊查找病因，发现心脏停搏、颈内动脉狭窄， 分别行起搏器植入术、颈动脉支架植入术，术后均未改善，最终行 Pet-ct 明确为颈动脉鞘肿瘤。
关键词：晕厥；脑血管造影；动态心电图；心脏停搏；颈内动脉狭窄；Pet-ct
本文引用格式：杨增升 , 于战涛 , 许琳伟 , 等 . 罕见的颈动脉鞘肿瘤 1 例报告 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(77):204-205.
我院诊断 1 例颈动脉鞘处肿瘤病例，诊断的道路极其曲折，特做如下汇报，便于大家借鉴。
病史：男，64 岁，因发作性晕厥4 个月，于 2017年5月2日 入住我科，患者有鼻咽癌放疗史 12 年，否认“高血压病、糖尿病”
病史。患者于 4 个月前某天午睡起床后首次出现晕厥，发作前无头痛头晕，无视物模糊及双影，持续 20 秒左右后缓解，未出现肢体麻木、无力及二便失禁。之后频繁发作，有时发作前有头晕及视物模糊。近 2 个月来进食硬食时可导致左侧颞颌关节处刺痛，偶可诱发晕厥。于 2 月 27 日在当地某医院行脑血管造影，发现双侧颈内动脉重度狭窄（当时影像未留取），考虑为放疗后导致颈内动脉狭窄，心电图检查正常，故建议其到省级医院手术治疗。
3 月 29 日患者到某省级医院住院治疗，准备行颈动脉支架置入术（CAS），CAS 损伤小、操作相对简单，被越来越多的患者所接受 [1]，手术教授未发现其他原因导致的发作性晕厥，故予行动态心电图检查，未发现异常。但仍感不放心，再次予以72 小时动态心电图检查，发现有心脏停搏，心电图如下（图 1）。
图 1 72 小时动态心电图
根据心电图结果可见窦性停搏，似乎用心脏病变更能解释发作性晕厥，遂转至心内科行心脏起搏器治疗 [2]，并与其交待，如植入起搏器后仍有晕厥发作，再考虑行 CAS 治疗。
患者行心脏起搏器后返回当地，发现仍反复发作晕厥，症状毫无改善。遂于 5 月 2 日入我科准备行颈动脉支架治疗。入院后经科室内讨论，患者已行心脏起搏器治疗心脏停搏，故考虑出现的晕厥为双侧颈动脉重度狭窄所致反复发作的一过性脑灌注不足所致。遂于 5 月 10 日予行 CAS（术中发现左侧狭窄较重，右侧为中度狭窄，故仅行左侧 CAS），如图 2~4。
在手术中，因左侧颈总动脉迂曲，嘱患者转颈以利于将颈总动脉拉直，更好地手术，在此过程中，患者出现明显血压下降，约为 55/35mmHg，在此时，我们即产生一种不好的预感，此患者可能术后并不能解决晕厥发作的情况。
果然，在手术后当日患者即出现明显低血压，因一直平躺，未出现晕厥，因不能排除颈动脉支架刺激颈动脉窦所致， 遂常规应用多巴胺维持血压。但患者低血压反复出现，2 周后仍有发作，多巴胺剂量的增加并不能完全终止其发作（期间曾加用间羟胺及异丙肾上腺素，均不能终止）。一般情况下，这种低血压和心动过缓的反应持续时间短暂，多为数秒至数分钟，有少数患者能持续到术后 24~48h[3]。
再次追问发作史并科室讨论，患者多数在进食后发作， 偶有活动量大时发作，发作前均有左颞颌关节处刺痛，在发作期间，患者声音嘶哑，精神萎靡，即使不应用药物，也可自行恢复正常，时间不等，且与心脏起搏器植入及 CAS 前无明显差异。故基本可以排除为支架刺激颈动脉窦所致低血压， 接下来的问题是：患者出现发作性晕厥的病因是什么？放疗后左颈部瘢痕牵拉颈动脉窦？吞咽性晕厥？……住院过程中，应用米多君、卡马西平等药物，发作频率有所降低，但不能完全根除晕厥的发作。
6 月 20 日患者突发声音嘶哑，未再恢复，查体可见左侧咽反射减弱，软腭抬举差，轻度吞咽困难。这给了我们很多提示，现患者症状为不再为发作性，为持续存在。经讨论后， 决定要排除鼻咽癌复发、肺沟处肿瘤等占位病变的可能。行鼻咽部、甲状腺、胸部 CT 检查，并喉镜检查，均未发现有意义的证据。但似乎总有个东西牵动着我们，故建议患者外院行PET-CT 检查，6 月 30 日结果回执，见图 5~6。
图 2 术前脑血管造影 图 3 颈动脉支架 图 4 颈动脉支架术后造影
图 5 检查结果回执
图 6 PET-CT 结果
此患者在诊断过程中，走了太多的弯路，出现了过多混淆我们视线的异常结果，直到最后结果，根据患者的整个发病过程，出现的症状，各神经的走形，方诊断明确，现患者已转肿瘤医院进一步治疗。
结论：此例患者给了我们在临床工作中太多的启示，太多的想当然，太多的不严谨，都可能把我们的诊断思路引向错误方向。在临床中，如果出现的症状、体征不能完全由你的诊断来解释，要么误诊、要么漏诊，切记！
参考文献：
[1]Wholey MH. Current status of carotid artery stent placement[J].Journal of Cardiovascular Surgery,2006,47(2):101-105.
[2] 郭继鸿 . 心脏起搏器的临床应用进展 [J]. 新医学 ,2003,34(5):328-329.
[3] Gupta R, Abou-Chebl A, Bajzer CT, et al. Rate, predictors, and consequences of hemodynamic depression after carotid artery stenting[J].Journal of the American College of Cardiology,2006,47(8):1538-1543.
《罕见的颈动脉鞘肿瘤 1 例报告论文》附论文PDF版下载：
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