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摘要：目的 加深对胰腺实性 - 假乳头状瘤（sPtP）的影像学认识，提高诊断正确率。方法 回顾性分析 1 例 33 岁女性患 sPtP 的ct、Mri 影像学资料，分析其影像表现及鉴别诊断。结果 sPtP 多为囊实性结构，极少为单纯囊性或单纯实性者。ct 平扫囊性成分均为低密度，大部分实质成分为低密度，少部分病灶实性成分为等密度，Mri 平扫 t1Wi 多呈均匀或不均匀低信号，t2Wi 呈不均质高信号，包膜在 t2Wi 呈低信号，肿瘤实性部分呈轻中度强化，强化程度低于正常胰腺，不强化的囊变区分布于包膜下，增强扫描的“浮云征”及囊性部分分布特点是其典型表现。结论 本病在 ct 及 Mri 有其特征性表现，还有特殊的发病人群，ct 及 Mri 对sPtP 诊断是术前检查的重要手段。
关键词：胰腺；实性假乳头状瘤；ct；磁共振成像；诊断
本文引用格式：石珍 , 齐景林 .Mri、ct 诊断胰腺实性 - 假乳头状瘤 1 例并文献复习 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(77):202-203.
0引言
胰腺实性 - 假乳头状 瘤（Solid Psuedopapillary Tumor of Pancreas，SPTP）是一种罕见的良性或低度恶性胰腺肿瘤，大约占胰腺肿瘤的 0.9%~2.7%，年轻女性多见，高峰发病年龄为 20~30 岁 [1]。男 : 女 =1:9.5，35 岁以下患者占 84%。 Frantz 等在 1959 年首次报道，近年来逐渐被关注，笔者报道 1 例，以增加对 SPTP 的认识。
1临床资料
病人，女，33 岁，自觉右上腹隐痛 1 月余来院就诊，病人体温、血压、呼吸正常，实验室检查未发现明显异常。体检发现右上腹扪及肿块，并有轻压痛，肝脾肋下未触及。CT 检查示，于胰腺体尾部见高等低混杂密度灶，与胰腺实质界限不清。MRI检查，于胰腺体尾部见大小约 5.5cm×6.0cm 占位性病变，T1WI及 T2WI 压脂像呈高低混杂信号，边界清楚，边缘不甚规则， T1WI 以高信号为主，T2WI 压脂像病灶周围见低信号环。肝脏未见异常信号灶，胆管系统无扩张。所见腹膜后未见肿大淋巴结。注射 Gd-DTPA 增强扫描后，病变以实性部分为主，实性部分不均匀强化，强化程度低于正常胰腺实质，病灶内见大小不等无强化区，沿包膜下分布，为囊变坏死区，包膜环状强化。手术切除行病理学检查，病理诊断：胰腺实性 - 假乳头状瘤。
2讨论
因 SPTP 病例罕见，组织学未定论，原命名各不相同。2004 年 WHO 肿瘤组织学分类，将其统一命名为胰腺实性 - 假乳头状瘤。临床症状无特异性，多以偶然发现腹部肿块或腹胀、腹痛就诊，或无任何症状体检发现。可有压痛，疼痛多为隐痛，夜间进食可加剧并放射至腰背部。实验室检查一般无异常。肿瘤标记物检查多在正常范围。
SPTP 可发生于胰腺的任何部位，甚至可发生于胰腺以外的异位胰腺组织，如肝脏、胃肠道、腹膜后等。国内陈创奇等综合文献分析认为各部位发生率依次为胰头部 47.5%，胰尾部 26.2%，体尾部 8.2%，胰包膜和胰颈体交界处各为 3.3%，体部 1.6%，胰外 9.8%。肿瘤通常体积较大，直径范围约 2.8~16.0cm，平均在 7.0~8.0cm。形态多呈圆形或类圆形，少数可有浅分叶，边缘清楚。病变多为囊实性结构，极少为单纯囊性或单纯实性者。CT 平扫囊性成分均为低密度，大部分实质成分为低密度，少部分病灶实性成分为等密度，囊实分界欠清楚（图 1）。增强扫描实性部分轻中度强化，漂浮在低密度的囊性部分中，称为“浮云征”。包膜明显强化，与正常胰腺组织分界清楚。实性为主的肿瘤囊变区呈大小不等的圆形或类圆形，分布于包膜下，为 SPTP 囊变坏死区分布的特异性表现。良性 SPTP 包膜均完整，恶性病变包膜可不完整，肿瘤钙化约占所有病例的 30% 左右，位于实质部或包膜，呈细线状或斑点状高密度。出血亦呈片状高密度。本例患者 CT 平扫表现为低等混杂密度，其内见少许高密度，提示少量出血。
SPTP 在 MRI 平扫 T1WI 与相邻胰腺实质相比呈均匀或不均匀低信号，少数呈不均质高信号，T2WI 均呈不均质高信号，边界清楚，特别是在 T2WI 图像上 [1]。相关文献报道 11 例经手术证实的 SPTP，T1WI 5 例表现为均质低信号，4 例表现为不均质低信号，2 例为不均质高信号，增强扫描，8 例肿瘤实性部分呈轻中度的渐进性强化，强化程度低于正常胰实质，2 例早期不均质强化，1 例未见明显强化。病变不均质信号是肿瘤的粘液样变性、囊变、出血及坏死所致。肿瘤的渐进性强化为 SPTP 特征性表现方式 [2]。对照病理，肿瘤细胞以纤维血管结构为轴心并环绕其生长，构成假乳头状结构，排列呈网状，其间可形成血窦样结构，为肿瘤渐进性增强及延迟强化的基础 [3]。MRI 较 CT 更容易显示肿瘤陈旧性出血，通常 T1WI 呈高低混杂信号或低信号，T2WI 呈低信号，为含铁血黄素沉着。有些病灶可显示液 - 液平面，为瘤内出血及其他液体的同时存在，瘤内出血及囊变区分层被认为是 SPTP 的另一特征性表现 [4]。钙化MRI 表现为长 T1、短 T2WI 信号，MRI 对钙化显示不如 CT。包膜在 T1、T2WI 呈低信号，但平扫 T1WI 显示欠佳，增强扫描明显强化，包膜更易在 MRI 上显示。SPTP 一般不伴有胆总管和胰管扩张。本例病灶 T1、T2WI 呈高低混杂信号，T1WI 以高信号为主，T2WI 以低信号为主，T2WI 边界清楚，出血更易显示（图 2~4）。增强扫描不强化的囊变区分布于包膜下，表现典型。
SPTP 需与非功能性神经内分泌肿瘤、胰腺粘液、浆液性囊腺瘤、囊腺癌、胰腺癌囊变及假性囊肿等鉴别。非功能性神经内分泌肿瘤动态增强扫描呈中等 / 明显持续性强化；浆液性囊腺瘤：好发于 70 岁以上女性，边界清楚的分叶状薄壁囊性肿块，密度及信号不均匀，增强后中央疤痕呈放射状强化；粘液性囊腺瘤：好发于 50 岁左右的女性，多发于胰腺体尾部，为边界清楚壁厚薄不均的囊性肿块，轮廓光滑、无分叶，CT 水样密度，MRI 呈长 T1、长 T2 信号，囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化，增强后囊壁轻度强化，其内见线样分隔及结节强化；囊腺癌：单囊或多囊，囊壁厚薄不均，内壁见乳头状或结节状突起，内为水样密度或信号，增强扫描后囊壁及结节明显强化。囊壁可呈不连续线样或斑点状钙化；胰腺癌坏死囊变：胰腺癌生长快，中央乏血管，易产生坏死囊变， 表现为边界不清的肿块内不规则形囊腔，内壁不规则，常见壁结节，增强扫描肿块实性部分及壁结节不均匀强化，易累及周围组织；胰腺假性囊肿：为慢性胰腺炎后所致，壁薄而均匀且无钙化，无壁结节，呈壁厚薄均匀的环状强化。SPTP 瘤体较大且位于胰尾或起源于异位胰腺组织时，还应与原发性腹膜后肿瘤如畸胎瘤、神经源性肿瘤等鉴别。
SPTP 罕见，但随着高档次影像设备的不断应用，再者本病在 CT 及 MRI 有其特征性表现，还有特殊的发病人群，术前常可做出正确诊断。青年女性，胰腺边界清楚的囊实性肿块，实囊部分相间分布，增强扫描见“浮云征”，应想到此病的可能。
参考文献：
[1]Ventriglia A, Manfredi R, Mehrabi S, et al. MRI features of solid pseudo-papillary neoplasm of the pancreas[J].Abdom Imaging,2014,36(6):1213-1220.
[2]梅继新 , 刘玲莉 , 孟亚辉 . 胰腺实性假乳头状瘤的 CT 及 MRI 表现 [J].医学影像学杂志 ,2014,24(1):93-97.
[3]黄艳 , 薛鹏 , 张斯佳 , 等 .CT、MRI 诊断胰腺实性假乳头状瘤 [J]. 中国介入影像与治疗学 ,2013,10(11):647-650.
[4]王立兴 , 孔爱萍 , 吴海涛 , 等 . 胰腺实性假乳头状瘤的 CT、MRI 表现及病理对照 [J]. 医疗卫生装备,2014,35(8):79-82.
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