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摘要：目的探讨髌骨下极骨折鱼嘴型切口入路的临床应用及疗效。方法通过收集、随访12例髌骨下极骨折采用鱼嘴型切口入路手术内固定治疗的病例，观察整理该手术入路操作、术后锻炼、功能恢复等，评价其治疗效果。结果12例患者均获得随访，随访时间6~12个月，无1例出现切口愈合不良、骨折不愈合等状况。术后按照Bostmn髌骨骨折临床疗效评估标准的改良版评估统计，优9例；良2例；差1例，优良率为91.7％。结论采用膝鱼嘴型切口治疗髌骨下级骨折，具有切口入路损伤小，术野显露充分，术中操作方便等优点，且术后刀口愈合良好，术后并发症少，可早期功能锻炼安全，膝关节功能恢复快，值得推广应用。
关键词：膝前鱼嘴型；髌骨骨折；病例
本文引用格式：隋昊宸,谢进.膝前鱼嘴型切口治疗髌骨骨折12例体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):228,236.
0引言
髌骨骨折是常见的膝关节内骨折，发病率约占全身骨折的1.65%[1]，其中髌骨下极骨折占需手术治疗髌骨骨折的9.3%~22.4%[2]。髌骨远端的骨折为髌骨下极骨折，骨折块下带有较少或不带关节软骨面。因髌骨下极是髌腱的起点应力较集中且骨折块大都较小，因此髌骨下极骨折是髌骨骨折中较特殊的类型，在复位及固定方式上有其特殊性，手术入路的选择直接关系到骨折部位的暴露及关节面的复位情况。本院从2017年6月至2018年8月采用膝前鱼嘴型入路治疗髌骨下极骨折12例，效果都比较满意，现总结交流如下。
1资料与方法
1.1观察资料
12例患者中新鲜骨折11例，陈旧性骨折1例，其中男性5例，女性7例，他们的年龄范围在19~76岁，平均年龄47岁。损伤原因：其中有磕跪伤有11例，车祸伤有1例。左侧5例，右侧7例。骨折类型：其中开放性骨折有1例，闭合性骨折有11例，合并其他骨折有7例。
1.2手术方法
硬腰联合麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢垫高，患肢置止血带一根，常规消毒，铺无菌巾单。取患肢膝前一长约12cm鱼嘴型切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜。暴露骨折断端，探查见髌骨下极呈粉碎性骨折，明显移位。予以清除关节腔内积血及骨断端软组织，先用两枚钛针固定骨块，再用骨钻于髌骨上极打出一横行骨隧道，用一枚钢缆从髌骨外侧水平穿入，于髌韧带内侧水平穿出，行髌骨环扎固定，用点状复位钳夹持上下骨折块复位并维持，用手指触诊关节面证实关节面对合良好，用紧线器均匀收紧钢缆，用固定夹固定后切断钢缆。再用骨钻于髌骨上极打出一横行骨隧道，用一枚钢缆从髌骨外侧水平穿入，于髌韧带内侧水平穿出，行髌骨环扎固定，用点状复位钳夹持上下骨块复位并维持，手指触诊关节面证实关节面对合良好用紧线器均匀收紧钢缆，固定夹固定后切断钢缆，术中活动患膝，见断端稳定。术中摄片示骨折对位良好，冲洗伤口，放松止血带，彻底止血，依次缝合各层组织，无菌敷料包扎。
1.3术后处理
术后常规抗炎，并给予桃红四物汤加减以活血化瘀、消肿止痛，药物组成：桃仁6g、红花6g、当归10g、川芎10g、白芍10g、熟地黄10g、牛膝10g、炙甘草10g。7剂，日一剂，水煎服。患者于术后第3天可以行股四头肌等长收缩锻炼及直腿抬高锻炼，l星期以后可适当应用CPM（膝关节持续被动活动），2星期后患者可拄双拐行走并行膝关节主动屈伸活动。患者术后定期门诊复查，观察并记录骨痂生长情况、骨折完全愈合时间及完全负重时间。并让患者根据自身恢复情况，如实填写Bostman髌骨骨折临床疗效评分表，并将得到的数据进行统计学分析。
2结果
12例患者均获得随访，随访时间6-12个月，无1例出现伤口感染、内固定断裂及骨折分离情况。患者术后X线片示骨折端在6周左右均见骨性愈合，患膝功能在10~12周左右均能达到或接近正常。根据Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准的改良版[3]，在手术后从膝关节活动度、工作能力、疼痛感、萎缩程度、渗出、助行能力、力量、上下楼梯8方面进行评估，28~30分为优，20-27分为良，≤20分为差。本次观察中，有9例为优，有2例为良，有1例为差，优良率为91.7％。
3讨论
3.1髌骨下极的解剖特点
髌骨被股四头肌腱所包埋，是人体最大的籽骨，与栗子形相似，窄头向下。上极宽厚，有股四头肌腱附着；髌腱的起点是下极；后方是软骨面，股骨两髁与髌骨之间软骨面构成关节。其生物力学机制主要由两方面体现：①伸膝装置的中部结构是髌骨，它向髌腱传导股四头肌产生的拉力；②伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的力臂因它增加，从而增大股四头肌的力矩，让机械效应得到增强。正常的髌-股接触面随着膝关节伸屈运动而发生转动及滑动运动，两者间有良好的嵌合关系，这种嵌合关系保证了膝关节在屈曲运动中随着髌-股关节面压力增大，髌-股接触面积增大，但压强无明显升高[4]。Watkins等[5]的研究证实髌骨有帮助伸膝且延长股四头肌力臂的作用，若切除髌骨后，股四头肌在伸膝活动中需多付出约30%的力量；且髌骨有增强股四头肌肌力、保护膝关节的作用，膝关节伸直时在最后10~15°间起滑车作用。膝关节活动中髌骨占了重要地位，手术治疗髌骨骨折应尽量保留髌骨，尽力恢复关节面平整度，使创伤性关节炎的发生几率降低。Boström[6]认为髌骨骨折时，断端分离移位3~4mm及关节面不平2~3mm可保守治疗；如果分离移位或关节面不平大于此范围，则进行手术治疗。
3.2髌骨骨折常见损伤机制
髌骨骨折可由直接或间接外伤所致。因为髌骨上方软组织较少，容易遭受直接暴力创伤，经常出现粉碎性骨折和大移位性骨折。间接损伤多是屈曲时由股四头肌牵拉所致，经常出现横行骨折或撕脱骨折，多并发周边支持韧带的受损或撕裂。髌骨骨折大部分合并这两种暴力。
3.3髌骨骨折目前临床常用手术入路
对手术入路的选择，首要满足暴露充分、方便复位内固定的要求。髌骨骨折属关节内骨折，解剖复位是手术的最终要求，力求使髌骨关节面的恢复平整。
膝关节前正中切口顺下肢肌纤维走行，张力小，对屈膝锻炼影响不大，然对于髌骨下极骨折来说术野暴露不充分，术中操作不方便。
3.4鱼嘴型切口治疗髌骨下极骨折的优势
膝前鱼嘴型切口的术野暴露好，若向其四周剥离显露，可充分显露骨折断端及骨折块、髌腱及内、外侧支持带，骨折断端更容易复位给内固定操作和软组织修不提供了充足的操作空间，鱼嘴型切口还可根据术中需要向两侧顺延，同时能处理膝关节韧带损伤。出血量少局部血运好，从而降低术后伤口感染、刀口皮瓣缺血坏死的可能[7]。膝前鱼嘴型切口充分暴露膝关节支持装置有利于保护膝关节周围韧带及软组织，术后膝关节不稳的发生几率降低，降低伤口张力，使伤口开裂的风险减少，形成瘢痕增生的机率减少，利于术后早期膝关节功能锻炼[8]，加快膝关节功能恢复，大大减少创伤性膝关节炎的发生。
4结论
综上所述，膝前鱼嘴型切口在治疗髌骨下极骨折的手术中不仅损伤小，术野暴露充分，方便手术操作，有利于早期功能锻炼，还十分有利于恢复关节功能，大大减少并发症的发生，可作为优选入路方式，值得大家推广借鉴使用。
参考文献
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[7]Fuss FK.Principles and mechanisms of auto-matie rotation duringterminal extension in the human knee joint[J].JAnat,1 992,180:298-301.
[8]王骏飞,熊进,骆东山.髌骨骨折切口选择对术后瘢痕增生及关节功能影响[J].中国临床医学,2006,13(5):814-815.
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