肾衰方治疗慢性肾衰竭的经验探讨论文

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摘要：慢性肾衰竭近年来发病率不断攀升，在我国，原发性肾小球肾炎仍是引起慢性肾衰竭的主要原因，西医对慢性肾衰竭的认识已取得飞速的进展，临床诊疗也愈发成熟，但仍有不足，中医在防治慢性肾衰竭疾病的进展有一定的优势，中西医结合诊疗可以实现优势互补，共谋发展。

关键词：慢性肾衰竭；病因病机；治疗

本文引用格式：王琴,祝红兴,张翥,等.肾衰方治疗慢性肾衰竭的经验探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):265,277.

0引言

慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）为肾脏结构与功能的损害大于3个月且不可逆的临床综合征，近年来，发病率不断增加，尤其多见于老年人群，目前已成为全球性的公共卫生安全问题。CRF发病原因复杂多样，起病隐匿，高血压、高血糖、高血脂、糖尿病肾病、肾小球硬化、肾小管纤维化、肾血管疾病等多是慢性肾脏病进展的危险因素，临床早期症状不明显，或可见乏力、腰酸、夜尿增多、轻度贫血及食欲减退等轻度改变，晚期可能出现急性左心衰竭、严重高钾血症、代谢性酸中毒及代谢性脑病等危及生命安全疾病，因此，经过医学界的不断探索，先后发现尿素氮、肌酐及胱抑素-C等代谢产物明确肾脏损伤进展，但随着研究进展，这些代谢产物并不能明确肾脏病的分期，肾小球滤过率、蛋白尿、尿沉渣、肾穿刺活检及相关影像学检查有助于评估肾脏损伤，但明确慢性肾脏病诊治仍需进一步研究。目前西医方面取得一定的进展，中医在慢性肾衰竭的防治目前也取得一定的优势。慢性肾衰竭在中医古籍上未见明确记载，现代多将其归类于“水肿”、“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。

1慢性肾衰竭中医病因病机演变

中医认为慢性肾衰竭病因病机复杂多样，侵袭日久，迁延不愈，多属本虚标实，脾肾两虚（气血阴阳亏虚）为本，瘀血浊毒为标，多累及其它脏腑，病因多由于先天禀赋不足、饮食不当、劳倦失度、房劳过度失宜，或反复感邪、失治误治，伤及脾肾，以致脾肾两虚，瘀血浊毒侵袭，反复发作，日久发为痼疾。

1.1脾肾两虚

中医学认为肾为先天之本，主水，藏精，主纳气，主骨生髓，主生殖与生长发育，为水火之宅，主一身之阴阳，脾为后天之本，气血生化之源，为全身气机升降代谢的枢纽，脾肾阴阳两虚，气血生化无源，不能营养周身，则见乏力，脾肾与水液代谢密切相关，《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·水热论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺”，肾失于蒸腾气化，开阖失司，肾与膀胱相表里，肾失气化，则膀胱失于固摄，脾失运化，致三焦决渎失司，则水液失于排泄，水液潴留，湿浊内蕴，蕴积成毒，溢于肌肤，发为浮肿、少尿及皮肤瘙痒；湿浊内阻中焦，脾胃升降失常，不能运化水谷精微，发为食欲不振，浊毒上逆犯胃，发为恶心、呕吐，浊毒上熏于口，可闻及尿臭味，浊毒上袭于脑，蒙蔽清窍，可致神智异常，《重订广温热论·验方妙用》指出“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，其症极危”，阐释浊毒伤脑病机演变，浊毒伤于络脉，血运受阻，瘀滞脉内，日久伤及脉之络膜，封藏失职，精血外溢，精微物质丢失，发为血尿、蛋白尿。

1.2累及他脏

肾为五脏六腑之大源，肾病受累，可连及他脏，肝肾同源，肾虚则水不涵木，阴不制阳，肝阴亏虚，阴风内动，发为手足抽搐，水火共济，肾水不能滋于上，心火不能温于下，浊毒淤血蓄积，血液运行不畅，心失濡养，累及心包，可见心悸、胸闷等不适，肺主通调水道，肾主蒸腾气化，气化失职，浊毒瘀血上泛于肺，肺气不降，失于宣降，则水肿加重，呼吸难续，喘咳加重。

2慢性肾衰病的中医治疗探讨

慢性肾衰病病机错综复杂，病程较长，本病总属本虚标实，主要累及脾肾，脾肾两虚为本，并连及五脏六腑，日久脏腑亏虚，浊毒瘀血侵袭，精血亏耗，终致阴阳失调，治以健脾补肾为本，祛湿泄浊化瘀为标，标本兼顾，慢性肾衰病的发展全过程始终与脾肾亏虚有关，脾胃为气机升降之枢纽，运化水谷精微物质，营养周身，脾胃之气充足，则气血生化有源，若脾肾亏虚，则生化乏源，运化无力，累及肾脏，若肾阴肾阳亏虚，影响水液代谢，易生浊邪，日久致瘀。治疗上因重视健脾补气，益肾固本，《景岳全书·肿胀》指出：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正也。”肾衰病日久，脾肾两虚，不能运化水湿，浊毒瘀血郁于肌肤，伤于脉络，证见面色晦暗或苍白，食欲不振、恶心、呕吐，周身浮肿，小便不利等，治以祛邪，兼以顾正，肾衰方用生黄芪，熟大，白芍，三七，虎杖,方中黄芪归脾、肝、肺、肾经，补气升阳，利尿托毒，白芍归肝脾二经，养血敛阴，三七归肝、胃、大肠经，活血化瘀，虎杖入肝、胆、肺经，利湿活血散瘀，熟大黄归脾、胃、大肠、心包经，凉血解毒、泻热通肠、逐瘀通经，共奏健脾补肾，祛湿泄浊化瘀之功，并随症加减。其中黄芪[1]有改善肾间质纤维化，改善血流动力学及减轻炎症等作用，大黄[2]可抑制肾小球系膜增生，减轻残余肾单位的高灌注、高滤过等功能。段光堂教授[3]。认为肾衰病脾肾气虚为本，湿浊、浊毒、瘀血为标，治以补虚为本，兼祛邪，施方注重辩证施治、顾护胃气，并兼以中药敷脐，多用金匮肾气丸、四君子汤及六味地黄汤等，疗效显著。郭登洲教授[4]认为肾衰病基本病机是本虚标实，脾肾两虚为本，水湿、浊毒、瘀血、败精及溺毒为标，久致肾络瘀阻，涉及多脏腑。治疗上以补脾益肾敛精、化湿泄浊解毒，强调辨证论治与分期论治。郑丽英教授[5]认为肾衰病基本病机为本虚标实，脾肾虚损为本，浊毒潴留为标，“虚、浊、毒、瘀”是其四大病理要点，其治疗以健脾补肾、化浊解毒、活血祛瘀为法则，用药随证治之，辩证论治，注重健脾益肾、培元固本；斡旋三焦，通调水道；化浊解毒，祛邪安正；急则治标，通腹泄浊；临床上颇为显效。刘旭生教授[6]认为肾衰病病机主要在于本病为虚，横生变证，治以标本兼治，补虚为主，方用补脾益肾方，并随症加减。按辩证施治、疾病分期、健脾五法综合运用，效果奇佳。林启展教授[7]认为脾肾亏虚是肾衰病的基本病机，贯穿疾病发展的全过程，水湿、湿热、瘀血为标，其在张琪国医大师的“三期辩证”思路上对肾衰病增加其独到见解，认为晚期肾衰病患者更应注重补益脾肾。

3验案举隅

姜某，女，63岁，2018年7月15日初诊，主因“乏力、腰痛5月余，纳差3天”入院，既往有高血压病3级、2型糖尿病病史10年，5月余前患者无明显诱因出现乏力、腰部酸痛不适，至当地医院就诊，查血常规：红细胞：2.52×1012/L,血红蛋白：92g/L，肾功：尿素氮：17.0mmol/L，肌酐：153mol/L，彩超提示双肾大小无异常，患者未重视治疗。3天前患者乏力、腰痛加重，伴纳差，食欲不振，为求进一步明确诊治，来我院就诊，入院查血常规：血红蛋白：80g/L，肾功：尿素氮：27.0mmol/L，肌酐：334mol/L，彩超提示右肾萎缩并多发囊肿，刻下症见：神志清，精神可，面色苍黄，表情疲惫，乏力，腰部酸痛，眼睑及双下肢浮肿，纳差，干呕，眠差，小便少，大便溏。舌质暗，苔薄，脉弦细涩。中医诊断：水肿病脾肾两虚型，西医诊断：1.慢性肾功能不全，2.高血压病3级很高危，3.2型糖尿病，处方：肾衰方，方药：生黄芪60g，熟大黄10g，白芍20g，三七6g，虎杖20g,西医给予相关对症治疗，嘱患者注意低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食，注意休息，避免感染，避免接触肾毒性药物，定期复查。

二诊：2018年7月31日，患者乏力、腰痛较前明显减轻，纳食尚可，眼睑及双下肢浮肿较前减轻，眠尚可，小便少，大便可。查血红蛋白：97g/L，尿素氮：15.0mmol/L，肌酐：205mol/L，继予上方，在上方基础上加减，给予酸枣仁20g,养心安神，熟大黄6g,逐瘀通便，余予对症处理。

三诊：2018年9月1日，患者一般情况可，纳眠可，二便调，查肌酐：179mol/L，守上方，继服，3月后复查。

4讨论

慢性肾衰病的早诊断、早预防、早治疗是延缓肾脏病进展的有效手段，去除加重肾脏损伤的因素及积极治疗原发病是早期防治的基础，所以在治疗上要积极控制高血压、高血糖、减轻蛋白尿、预防感染、纠正贫血及电解质紊乱等，一旦病情进展至终末期，可考虑肾脏替代治疗，中医在延缓肾脏病进展方面近年来已取得成效，中医认为肾衰病脾肾两虚为本，湿浊、痰浊、瘀浊、热毒等为标，在此基础上辩证施治，在降肌酐及减轻蛋白尿上面均有疗效，但肾脏损伤已不可逆，如何更明确的诊治及预防仍需要医学界继续探索。

参考文献

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[6]王永生,刘旭生.刘旭生教授运用补脾益肾方治疗慢性肾衰竭经验体会[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(08):666-667.
[7]张上鹏,陈国伟,吴禹池,等.林启展教授从脾肾论治慢性肾衰竭经验介绍[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,19(04):343-344.


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