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摘要：胃脘痛在脾胃系疾病中最为常见，本病的治疗在临床上成为迫切需要。临床上对于胃脘痛的辨证论治方法多样，笔者从常见的脏腑辩证、六经辨证及气血辩证分而论之，并且结合临床所见所学总结出常见胃脘痛的类型及治疗方法，与众位学者探讨。
关键词：胃脘痛；辨证论治；中医治疗
本文引用格式：楼茜欣,唐梅文,唐燕,等.临床常见胃脘痛中医治疗浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):276-277.
0引言
胃脘痛为脾胃系疾病中常见疾病，脾胃病门诊病人中胃脘痛患者十中有六。胃脘痛在中医内科学上脾胃系疾病中为第一节，教材上指出胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。病因较为复杂，总结来说有外邪、饮食、情志、药物及脾胃素虚等。基本病机以胃气郁滞，不通则痛为主。临床上对于胃脘痛的辨证治疗有较多方法。
1临床常见辩证论治方法
1.1脏腑辩证
胃脘痛常见辩证方法中以五脏六腑为纲的辨证论治最为常见，包括中医内科学教材中的胃脘痛证型也是由此而来，也已有学者对脏腑辩治胃痛作过详细的论述[1]。结合中医基础理论我们可将胃痛发病原因分别与各脏腑相联系。
1.1.1从脾论治
脾与胃相表里，胃为本病病位所在。脾主运化，胃主受纳；脾气升使精华输于上，胃气降使饮食糟粕泄于下；脾气亏虚，则不能为胃行其津液。胃脘痛多责之于脾胃气虚，脾胃气虚往往是大多胃脘痛发病的根本病因[2]。临床可常见脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃虚寒、脾虚湿阻证型，常用治疗方法有健脾益气、温阳健脾、健脾祛湿等。从脾论治往往为脾胃同治同补。
1.1.2从肝论治
古有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”、“肝为起病之源，胃为传病之所”、“胃脘常痛，情志不适即发”等论，理论上便说明肝与脾胃在生理病理上息息相关，因此由肝论治胃痛则成为了常见之法。肝对本病的影响主要在气机方面。正如吕氏[3]所言，“无论证分几类,主要责之一个‘气’字”，强调了气机对胃的影响。肝主疏畅气机，脾胃为气机升降枢纽，肝气郁结则影响脾胃升降功能失常，脾气不升，胃气不降，运化受纳腐熟功能失调。从五行生克关系看，肝木克脾土，木盛则土衰，肝气过盛则脾胃健运失常。或肝郁久化火而灼胃。临床可见肝气犯胃、肝火犯胃、肝郁脾虚、肝胃虚寒证型，常用治疗方法有疏肝和胃、疏肝清胃、疏肝健脾、温肝理中等。
1.1.3从心论治
从脏腑关系来看，脾主升清，助心化赤为血，脾主统血，而心气可推动血液运行。脾胃为气血生化之源，心主神明，若脾失健运，胃失受纳，气血生化乏源，甚或思虑伤脾，暗耗阴血，则血枯不能充盈脉道，荣养心神；另一方面痰湿内阻，郁而化火则上扰心神。从五行生克而言，心火为胃土之母，母病及子，两者互相影响，因此本病可由心论治。临床上此类胃痛患者往往常见失眠之症，主要考虑为心火亢盛、虚热内扰、湿热扰心、心神失养等所致，常用治疗方法有宁心安神、清新和胃、滋阴安神、养心和胃等。
1.1.4从肺论治
《临证指南医案·肺痹》言：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”肺主宣发肃降，调节一身之气的升降出入。肺失宣发肃降则脾胃之气阻滞，发为本病。临床上此类以肺为主的胃痛证型并不多见，往往隐于症状之中，但治疗时不妨可从两者关系入手，开宣肺气，加入杏仁、桔梗、紫菀、苏梗等药物，调其升降[4,5]。又如肺胃气滞之证，王氏[6]以百合汤润肺降气，以一味乌药上行肺胃，下达于肾，宣通气机。以此经验应用于胃脘痛证中收效颇丰。
1.1.5从肾论治
脾胃与肾的先后天关系为两者主要联系。此外，肾阳之温煦可助脾气升清，肾阴之滋润可濡养胃阴。脾胃之病久而不愈可迁延至肾。胃病及肾主要有阳虚、阴虚之别，治疗时以温补脾肾或滋肾养胃为主。临床上对于胃痛久病的患者，学者多在判别各证型基础上佐以补肾之品，如附子、肉苁蓉、龟板、鳖甲等。
1.1.6其他
此外，肠腑、胆与胃也有很多联系。大肠、小肠属于胃，脾胃运化有序，肠腑通降有常，则可下传糟粕，上输精微。我们会发现脾胃系疾病中二便常受影响，胃腑有热，肠燥津枯，则大便干燥；或脾胃失其运化，水湿泛滥，下输肠腑，则大便溏烂。临床上可运用清火通便，滋阴润肠，清胆和胃等方法对症治疗；针对兼证或加用一些润肠药物如火麻仁、郁李仁、杏仁，或温中止泻如扁豆、山药、炒薏苡仁，抑或当归、首乌、玄参等滋水行舟之品[7]。胆为“中精之府”，贮藏排泄胆汁，在肝气的疏泄作用下辅助参与脾胃的运化功能，促进饮食水谷的消化和吸收。临床可用黄芩、黄连、蒲公英等清胆和胃，或以理气之品疏肝利胆以助运化。三者之间生理功能相辅相成，病理方面也紧密联系。
1.2六经辨证
六经辨证的思想主要来源于《伤寒论》一书。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”虽书中并未有明确提及“胃脘痛”或“胃痛”，但原文中“心下痛”、“胸下结硬”、“心中疼热”等均可指代本病。目前越来越多的医家开始从六经辨证治疗疾病，大致有以下几种思想。周庚生等[8]以六经辨证为法将胃痛分为“太阳胃痛”、“阳明胃痛”、“少阳胃痛”、“太阴胃痛”、“少阴胃痛”和“厥阴胃痛”六大证型，王氏[9]以此综合《内经》之“五脏六腑咳”理论后称其为“六经胃痛”。此论点跳出了一贯的脏腑八纲辨证之法，为临床的诊治提供了新鲜的思路，但并不是要求将两者完全独立开来，需避免片面、孤立的看待。就有医家[10]提出，以六经作为大纲论治本病其实际包含了脏腑八纲，又弥补了不足之处。
1.3从气血论
《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”胃主腐熟水谷，经过胃的腐熟功能水谷才能游溢出精微物质，从而使人体气血充盛，脏腑组织得到水谷精微充养而发挥其有效生理功能，此即“水谷气血之海”。早有叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》云：“夫痛则不通，通字须究气血……”。叶氏提出胃脘痛病机在于气血不和，辨病先辨在气在血。后世医家[11]将叶氏思想融汇其中，提出气血调和为本病治疗关键，脾胃升降得宜，则气血生化有常。更有将气血分而言之，提出调气和血、调血和气、补气温中及和血养阴四类方法[12]，但都以气血调和为最终归宿。
2临床常见证型及治疗
本病虽辩证思维及治疗方法多样，但笔者结合临床所见认为多可归为以下几种类型。
2.1脾胃虚弱型
此型患者发病时间多大于2-3年，自诉有慢性胃炎病史者多见，临床可表现为胃脘部隐痛，平素饮食可不节制，发病常与进食相关。且本证以脾胃虚弱为根本，可兼有气虚、阳虚、湿滞等症，以阳虚者多见，患者常诉平素畏寒甚，手足冰凉等。舌色以淡为主，苔薄白或白而腻，脉细、濡等均可。因虚寒患者为多，笔者跟师时在此类证型治疗上导师常以黄芪建中汤为底。用量上黄芪稍大，可用至20-30g。兼湿滞者可加用薏苡仁、泽泻、苍术等药物。
2.2肝胃不和型
此类患者年龄多为40岁以下，病史不长，病情多不复杂，兼证较少。症状可单纯表现为胃脘部疼痛，发作多与情绪有关，也可伴嗳气吞酸等肝气犯胃之症。舌苔以薄白薄黄多见，弦脉为主。临床常选用柴胡疏肝散加减。当患者以肝胃郁热为主时可加用左金丸，但用量不大且比例改变，导师常用黄连6g配伍吴茱萸3g。嗳气吞酸者可选用旋覆花、乌贼骨、煅赭石等制酸药物。
2.3肝郁脾虚型
此类患者临床较为多见，平素性情较为急躁易怒，长期情绪不畅以致肝气乘脾。临床表现与肝胃不和型常有相似之处，但病程一般较后者长。常有情绪抑郁、嗳气、反酸、呃逆等伴随症状。临床以柴芍六君为底方疗效甚佳。同样若有肝郁化热者加用黄芩、黄连、吴茱萸等清热药物。
2.4湿热中阻型
因广西为多湿之地，且喜食辛辣食物，临床可见湿热患者也占据较大一部分。脾胃易为湿所困，首当其冲为其所害。除此之外，患者常觉身体困倦易疲劳，精神欠佳，都是湿邪所致。可选用温胆汤加减。此类患者口干口苦症状较为多见，同样配伍黄连、吴茱萸疗效甚佳。还可一提的是，此类证型还可夹杂于其他证型之中出现，如脾胃虚弱夹湿，肝郁脾虚夹湿等，此时需分别主次之要，以虚为本或虚实夹杂或实邪为主等。
2.5脾胃阴虚型
与其他证型相比，此类证型在临床上较为少见，脾胃症候多以阳虚为主。或者说单独以阴虚为表现的症候较为少见，往往夹杂湿邪，湿热等。我们可以益胃汤加减治疗，根据兼证选用薏苡仁、黄芩、泽泻等药物辅以祛湿、清热。
另有幽门螺杆菌（H.pylori）感染之患者，临床上发现往往以湿热证型为多。曾有学者[13]将244例确诊HP阳性患者做了中医证型的对比分析，证实以脾胃湿热型为多，考虑感染与中医“湿热生虫”的理念可能存在相关性。现在已有不少研究证实[14-18]，有不少中药方剂对幽门螺杆菌感染有一定程度的治疗效果，而在单味中药上，以清热药尤为突出，如黄连、黄芩、大黄、吴茱萸等中草药对抑菌作用较为敏感。
上述不同证型虽选用不同底方，但在用药上也有相同之处。气机阻滞，胃失通降，不通而痛往往是大多数胃痛患者发病根本，哪怕以虚为主之证也应寓通于补法之中，因此临床用药时特别注意加入行气之药物，如厚朴、枳实、佛手、香附、苏梗、延胡索等，根据具体病证选用。有时在行气之外还可辅助少量活血之品，因久病可入络，尤其本病以年老患者居多，加用一味丹参往往能收到不错疗效。
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