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摘要：目的比较和探讨两种不同剂量等比重布比卡因在老年患者髋关节手术麻醉及对术后的康复效果。方法选择择期行髋关节置换手术的高龄患者60例，随机分为A、B两组，每组30例。A组0.5%布比卡因8 mg，B组0.5%布比卡因5 mg。比较两组麻醉效果、麻醉相关不良反应术后并发症、住院天数。结果两组均能满足2 h以内的手术。B组的麻醉平面较A两组高对生命体征影响较小，不良反应少，术后并发症少、住院天数少。结论B组对血液动力学影响小，舒适性高，更适合在高龄患者髋关节手术应用，有利于患者术后康复。
关键词：布比卡因；腰麻；高龄患者；麻醉效果；术后康复
本文引用格式：田丽丽,胡皓,马一鸣,等.两种不同剂量等比重布比卡因腰麻在高龄髋关节患者术后康复效果比较[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):19-20,25.
Rehabilitation Effect of Two Different Doses of Isobaric Bupivacaine for Lumbar Anesthesia in Elderly Patients with Hip Joint Surgery
TIAN Li-li1,HU Hao1,MA Yi-ming1,LIN Wen-xiu1,MA Cong-xue1,LIN Guang-yong2*
(1.Department of Anesthesiology,Siyang People's Hospital,Siyang,Jiangsu,China;2.Department of Anesthesiology,Xinrui Hospital of Xinwu District(Wuxi Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University),Wuxi,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To compare the effects of two different doses of isobaric bupivacaine spinal fluid on hip operation arthroplasty in elderly patients.Methods Sixty cases of elderly patients with hip replacement surgery were selected randomly divided into groups A and B,30 cases in each group.Isobaric bupivacaine was used in each group as follows:0.5%bupivacaine solution 8mg(group A);0.5%bupivacaine solution of 5 mg(group B).Two groups of anesthetic effects,anaesthesia related adverse reactions,postoperative complications,length of stay in hospital.Results Two different doses of bupivacaine could produce sensory and motor nerve block anesthesia effect to meet the surgical needs within 2 hours.The anesthetic plane in group B had less influence on vital signs,less adverse reactions,fewer postoperative complications and fewer hospital days.Conclusion Group B has little effect on hemodynamics and high comfort.It is more suitable for the operation of hip joint in the elderly patients,which is conducive to the recovery of patients after operation.
KEY WORDS:Bupivacaine;Lumbar anesthesia;Elderly patients;Anesthesia effect;Postoperative rehabilitation
0引言
随着社会发展，高龄患者行髋关节手术逐年增多，高龄髋关节置换患者常合并有不同程度的心血管系统、呼吸系统等各种系统疾病和合并症，且重要器官功能低下，手术及麻醉耐受能力差，麻醉存在较大风险，另外髋关节置换术创伤大、出血多，这些因素都使麻醉的选择和管理增加了难度，给麻醉工作及患者术后康复带来新的挑战[1-3]。目前高龄病人髋关节置换常用的麻醉方法有腰麻、腰硬联合、硬膜外麻醉、全麻、下肢神经阻滞等多种[4]。正是高龄患者因为对麻醉和手术耐受力较低，选择合理的麻醉方式和麻醉药物剂量尤其重要。在快速康复外科理念指导下我科选择在腰硬联合下两种不同剂量布比卡因对高龄髋关节置换术患者的影响，比较了那种剂量更适合在高龄患者中应用有更好的康复，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料
选择2014年12月至2017年12月60例择期行单侧髋关节手术，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级老年患者，其中男18例，女42例，年龄70~90岁，体重40~81 kg随机分成两组，每组30例，排除标准：长期服用抗凝剂患者、脊柱弯曲或畸形者、穿刺部位有感染、脊神经及下肢神经病变者，半年内有急性心脑血管病患者，不能配合行椎管内穿刺的患者。术前服用抗高血压药和抗心律失常的患者根据需要用至术晨。
1.2麻醉方法
入室后行生命体征监测开放静脉，常规鼻吸氧面罩吸氧氧流量2~4 L/min，静脉注射20~30 mg酮咯酸氨丁三醇，咪达唑仑0.5~1 mg，输注乳酸林格液300~500 mL后，根据患者的需要取左侧卧位或右侧卧位，在L3~4间隙行硬膜外穿刺成功后用25G腰麻针（针内针法）穿刺，脑脊液流出通畅，向头侧给予不同剂量0.5%布比卡因（配制方法：0.75%布比卡因2 mL+脑脊液1 mL），A组：0.5%布比卡因8 mg，B组：0.5%布比卡因5 mg，给药中间再次回抽脑脊液以再次确定穿刺针在蛛网膜腔，15~18 s推注完，常规硬膜外置管，平卧10 min后健侧卧位。术中血压下降大于基础血压的25%给或平均动脉压低于70 mmHg静注麻黄素3~5 mg且输注羟乙基淀粉，并根据需要调整输液速度和输液量。监测动脉血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、麻醉平面，若麻醉效果欠佳者硬膜外追加0.375%的罗哌卡因3~5 mL。术毕给予静脉止痛泵镇痛。
1.3监测指标
观察两组患者麻醉前（T 0）、麻醉后5 min（T 1）、10 min（T 2）、30 min（T 3）、60 min（T 4）、术毕时（T 5）MAP、SpO2、HR的变化，以及最高麻醉平面及时间、运动阻滞及恢复时间、升压药物应用次数尿潴留术后头痛发生率、术后住院天数、脑血管意外、肺部感染（胸部X提示，血常规WBC>10×109/L或WBC<3×109/L）、发热（T>38.5℃）等。运动阻滞按Bromage 4级标准进行测量。0级：踝、膝、髋关节都能活动，伸直下肢能抬离床面；1级：伸直下肢不能抬离床面；2级：不能屈曲膝关节，但能屈踝关节；3级：踝、膝、髋关节都不能活动。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0软件行统计学处理，计量资料采用t检验，最高麻醉平面、运动阻滞及恢复情况和并发症发生率比较采用2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况比较
两组患者年龄、性别、体重、ASA分级等差异均无统计学意义，P>0.05，详见表1。
2.2生命特征比较
A组MAP下降较B组明显（P<0.05），HR、SpO2变化差异均无统计学意义，详见表2。
2.3麻醉效果比较
两组的手术时间无统计学差异患者两组麻醉效果均能满足手术要求，均无需硬膜外追加药物。A组最高麻醉平面高于B组、达感觉平面到胸10（T10）时间早于B组、运动阻滞恢复时间（恢复Bromage 3级时间）迟于B组（P<0.05），详见表3。
2.4麻醉不良反应比较
A组术麻黄碱应用例数、尿潴留、术中恶心呕吐、术后头痛的发生情况明显高B组（P<0.05），详见表4。
2.5术后康复的比较
A组术后平均住院天数、发热（T>38.5℃）发生率高于B组（P<0.05），详见表5。
3讨论
高龄患者对麻醉和手术的耐受能力相对较差，大部分合并心、脑血管等疾病，且全身多个系统存在代偿能力较差，麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。对于高龄患者下肢手术，特别是髋关节手术，不能利用止血带，术中出血较多，能否选用对血液动力学干扰较小，又能达到满意麻醉效果的麻醉方法，是目前临床上所面临最常见问题。相较于全身麻醉，椎管内麻醉具有操作方便、术中清醒、术后肺部感染少、术后谵妄并发症少等优点，是下肢手术老年患者首选麻醉方法。以前为了注重效果多采用腰麻，起效快，血流动力学波动大，若剂量过小存在麻醉平面不够的现象。对于轻比重的腰麻易受体位的影响而导致麻醉平面不够或过广泛现象。等比重腰麻药液是以穿刺点向两侧逐步渗透扩散。所以起效相对于上述两种不同比重要慢，这样对麻醉平面要求不是太高，给予机体代偿的时间。
现在临床上最常用布比卡因作为腰麻的药物，常用剂量8~15 mg，一般采用0.5%~0.75%的质量浓度，可维持3~4 h，0.75%布比卡因的比重1.0075，脑脊液的比重1.003~1.008，故0.75%布比卡因应为近似等比重液，稍偏重，加脑脊液配成0.5%布比卡因比重更近似于等比重液[5]。由于老年人又有其自身特点：老年患者脊髓和周围神经退行性变对局麻药的敏感性增加，脑脊液分泌减少，压力降低，容量降低以及局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢，老年人腰麻后起效较快，麻醉平面扩展较广，阻滞时间较长，心血管系统调节能力差，易发生低血压，尤其是高血压的高龄患者术前容量相对更加不足。高龄患者常常存在心肌缺血、心功能不全、心律失常，所以保持血流动力学平稳氧供需平衡非常重要[6]。所以我们在麻醉操作前给予咪达唑仑和酮咯酸氨丁三醇充分镇静和止痛消除患者的紧张情绪和减轻麻醉操作给患者带来的疼痛不适感，并在麻醉操作前于内预先输入复方乳酸钠林格液扩容，有效的缓冲了椎管内麻醉起效后引起的快速血压下降、心率减慢等并发症。从表2看B组患者因剂量较小，故麻醉平面较低，可以减少麻醉中低血压的发生率和减轻低血压的严重程度，A组剂量大，麻醉平面比B组高，且起效比B组快。本研究中发现局麻药剂量是决定麻醉平面的主要因素。从表3分析得出B组的运动阻滞恢复明显比A组早，这对老年患者早期活动以及血运的恢复很有利，减少了深静脉血栓及心、肺、脑栓塞的发生率，表4B组的尿潴留的术中恶心呕吐发生率明显少于A组患者的舒适度高更有利于术后的患者的早日康复。从本次研究操作过程中发现由于老年患者的腰椎间韧带的钙化，存在脊柱生理的弯曲等轻度变形，给硬外膜外穿刺带来一定困难，正中入路常存在穿刺困难，一般改旁正中入路均穿刺成功。两组的尿潴留以男性患者多见，可能与老年患者的前列腺增生有关。两组均未发生术后头痛现象这可能与采用25G笔尖式细针穿刺和未用葡萄糖配制有关。
现在快速康复外科的理论也要求手术患者围手术期生命体征平稳，术后尽量早期活动以减少术后各种并发症，这就要求麻醉医生以最少麻醉药物、最有效的麻醉方法来保障患者安全[7-8]。所以我们此次采用了腰硬联合麻醉下等比重小剂量布比卡因腰麻避免了全身麻醉的诱导时的血流动力学的剧烈波动及减少肺部感染等并发症，防止单纯小剂腰麻的有时间的局限性，同时也避免单纯硬膜外起效慢和用药量大存在局麻药中毒风险可能。
老年患者新陈代谢率减慢，皮下脂肪少，很容易发生体温下降或不升。在本此研究过程中在手术时未对患者进行体温监测，输液也未进行加温等采取保暖措施，加上手术、麻醉、创伤性刺激，引起患者机体释放的各种炎症因子。这些原因导致了患者术后发热和肺部感染的发生，从表5看A组发热、肺部感染的发生率高于B组，其病人年龄>60岁，ASA分级>Ⅱ级，麻醉时间长，全身麻醉是增加肺部并发症的主要相关因素，也可能由循环波动导致患者的微循环障碍导致的，从而延长了住院时间，增加患者的经济负担和浪费了医疗资源。手术前给予非甾体类止痛药超前镇痛和术后进行静脉泵镇痛使患者术后有良好的镇痛状态[9-10]。
本研究存在样本量偏少，未做加强体温的监测和保护，年龄跨度较大等局限性，易产生统计偏差。药物剂量未按照身高、体重计算，可能存在药量过多或不足的情况。还需研究是否存在更小计量的等比重布比卡因就能满足高龄患者手术需要,并发症更少,更有利于患者康复。
综上所述，对老年单侧患者髋关节手术，两种剂量0.5%等比重布比卡因行腰麻的效果均很满意，5 mg组相对于8 mg组呼吸循环影响小，血压波动小，术后运动功能恢复早，尿潴留发生率低，患者能早期下床活动，减少了深静脉血栓等严重并发症的发生率，术后并发症少，住院时间短，对老年患者更安全、有效、可行，更符合现在快速康复外科的需要。
参考文献
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