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摘要：目的探讨在内蒙古东部地区腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗临床应用价值。方法选取呼伦贝市第二人民医院2016年1月至2018年1月期间我科收治急性胆囊炎行腹腔镜手术的68例病例资料进行回顾性分析。结果成功完成腹腔镜胆囊切除术例66例，中转开腹手术例数2例。
结论在内蒙古东部地区行腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗安全、可行的。
关键词：腹腔镜；急性胆囊炎；干预治疗
本文引用格式：刘秀荃,胡新宇.内蒙古东部地区腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗的临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):213,215.
Clinical Analysis of Laparoscopic Intervention for Acute Cholecystitis in Eastern Inner Mongolia
LIU Xiu-quan,HU Xin-yu
(Hulunbuir Second People's Hospital,Hulunbuir Inner Mongolia)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of laparoscopy in the treatment of acute cholecystitis in eastern Inner Mongolia.Methods 68 cases of acute cholecystitis treated by laparoscopic surgery in Hulunbei Second People's Hospital from January 2016 to January 2018 were retrospectively analyzed.Results 66 cases of laparoscopic cholecystectomy were successfully completed,and 2 cases were converted to laparotomy.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for the treatment of acute cholecystitis in the eastern part of Inner Mongolia.
KEY WORDS:Laparoscope;Acute cholecystitis;Intervention therapy
0引言
内蒙古东部地区居民饮食多偏向肉类为主常伴有饮酒习惯，为急性胆囊炎高发地区。传统抗炎、补液保守方法治疗时间长、效果欠佳，开腹手术损伤大、出血少、恢复慢、患者耐受性差弊端逐渐显露出来，为此，探讨在在内蒙古东部地区行腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗具有重要意义。
1方法
1.1一般资料
收集2016年1月至2018年1月期间我科诊治的急性胆囊炎行腹腔镜手术的68例病例资料进行分析。其中男性患者32例，女性患者36例，年龄20-78岁，平均48岁，入选病例皆为急性胆囊炎患者，合并有高血压等一种或多种内科疾病患者12例，腹部查体：右上腹压痛阳性，Murphy氏征阳性，血常规：白细胞>10×109/L病例49例，<10×109/L病例19例，腹部超声提示：胆囊体积增大，胆囊壁>0.4cm 63例，手术时间据发病时间小于72小时病例28例，大于72小时病例40例。
1.2手术方法
患者麻醉成功后碘伏常规消毒铺巾，于脐部打孔常规建立人工气腹，腹内压为12mmHg，置入监视系统，在其监视下分别于剑突下及右肋缘下锁中线处常规戳孔置入操作器械，体位呈头高脚低左侧卧位，探查见肝脏色泽正常，未见占位。胆囊水肿增大，稍充血，质软。分离大网膜与胆囊的粘连，见胆总管直径约为0.6cm。提起胆囊壶腹部，剪开胆囊颈前浆膜，解剖胆囊三角，确认胆囊管及胆囊动脉，两枚hom-e-lock夹夹闭于胆囊管近心端上0.5cm处，远端上钛夹，剪断胆囊管、胆囊动脉电凝离断，牵起胆囊管将胆囊从胆囊床上剥离，胆囊床电凝止血。确认无出血及胆漏将胆囊及钛夹由剑突下戳孔取出，拔出各种器械并清点纱布无误后，关闭各穿刺孔。
2结果
本组68例全部行腹腔镜胆囊切除术，其中完整切除胆囊66例，其中2例胆囊三角区炎症粘连重，解剖关系辨识不清，选择中转开腹手术2例，术后胆漏1例，经腹腔术区引流管引流3天，无胆汁流出。
3讨论
随着腹腔镜技术快速发展，腔镜技术在胆囊疾病中的手术适应症范围被逐渐扩大，相对禁忌症范围进一步缩小。早在2005年我科开始将腹腔镜技术应用于临床治疗，目前已完成各类腔镜手术近3000例，临床诊疗规范，手术操作熟练、经验丰富。近年来，我科在接诊患者中发现急性胆囊炎患者病例在我区呈多发态势，目前常规保守治疗禁食时间长、疼痛缓解慢，传统手术方法对急性胆囊炎患者常采取炎症控制3个月后再进行手术治疗，治疗时间长，期间存在再次急性发作风险，增加患者对再次发作恐惧，以及病人耐受性差的缺点逐渐显露。为此，积极探索内蒙古东部地区腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗的临床研究意义重大。
3.1手术适应症
急性胆囊炎患者胆囊体积增大胆囊壁水肿增厚常大于0.4cm，并且合并有多次腹痛发作史，胆囊三角炎性粘连，解剖结构辨认难度大，是实施腹腔镜胆囊切除术的主要难点。所以，在腹腔镜应用胆囊疾病治疗初期，急性胆囊炎患者腹痛急性发作超过72小时，常列为腹腔镜手术的相对禁忌症。随着腹腔镜胆囊切除术广泛应用，临床诊疗经验丰富，腹腔镜手术的相对禁忌症逐渐缩小，适应症范围逐步扩大。祁亚斌等[1]研究发现：为急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的，其中据发病72小时内行手术治疗，手术具有操作难度相对较小，住院时间短，医疗费用低的优势。皮儒先等[2]研究发现：为急性胆囊炎合并胆囊结石的患者行腹腔镜下行胆囊切除术具有较好的临床应用价值。我们的研究是在成功完成各类腔镜手术3000例以上情况下，逐步将腹腔镜手术应用到急性胆囊炎临床治疗中，并对具体病例制定出个体化治疗方案。
3.2手术操作中注意事项
3.2.1切口的选择
根据炎症的轻重，手术难度大小，选择不同手术切口。三孔法腹腔镜胆囊切除术相比四孔法应用次数相对较高，吴畏等[3]研究发现：三孔法腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、疗效好的特点，可作为急性胆囊炎胆囊切除的首选术式之一。戴春等[4]研究发现：为急诊胆囊疾病患者实施三孔法腹腔镜手术，能够减少手术用时、降低手术创伤，而且可以缩短住院时间、减少并发症发生。四孔法通常在炎症重、术区显露困难时使用，通常在腋前线肋下2-3cm处增加一穿刺孔，可降低术区显露难度。本研究结果分析得出，三孔法例数为56例、四孔法例数为12例。我们认为通常情况下三孔法腹腔镜胆囊可作为腹腔镜胆囊切除术首选术式，同时手术切口的选择仍需根据患者具体病情和术中情况做具体分析。
3.2.2术中出血
急性胆囊炎由于炎症刺激胆囊周围组织水肿重、渗出多，毛细血管增粗，解剖胆囊三角时，组织易出血，从而影响了手术视野的显露，盲目分离、钳夹、电凝止血极易损伤肝外胆管、血管，因此，解剖胆囊三角时仔细分离组织对手术的成功至关重要。术中遇较大出血时，可以纱布压迫止血，待出血减缓再寻找出血点，用电凝或hom-e-lock夹闭止血，必要时可镜下缝合止血。我们这次研究结果中，胆囊动脉电凝离断后出血1例，确定出血点后
hom-e-lock夹夹闭，止血成功；胆囊由胆囊床剥离后创面渗血3例，纱布压迫后创面电凝止血成功。
3.2.3术式选择
当Calot三角解剖结构不明确或术中出血镜下无法有效止血时，应及时选择中转开腹手术，不能除外胆管损伤的其他情况，常需中转开腹手术。冯一浮等[5]研究发现：术中出血量无法镜下控制、胆囊三角炎性重解剖不清是腹腔镜胆囊切除术中转开腹的重要危险因素。罗东等[6]研究发现：腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角处理困难时，腹腔或胆囊周围粘连严重是中转开腹的主要原因。本研究中有两例病例因胆囊三角炎症粘连重，胆囊管、胆总管、肝总管解剖辨识不清，为了安全治疗，术中选择中转开腹手术。
3.2.4术区引流管
严立俊等[7]研究发现：严格掌握放置腹腔引流管的指征，多数腹腔镜胆囊切除术可以不放置腹腔引流管是安全的，利于患者的康复。赵利锋等[8]研究发现:腹腔镜胆囊切除术中选择性放置腹腔引流管切实可行且必要。本研究中10例患者因胆囊周围组织水肿、渗出多、疑有胆漏等情况，留置术区引流管，利于渗液引出，减少感染机会。
3.3并发症
急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术术前30min、术后72h内给予足量抗生素治疗，并且在关闭切口时最后缝合取石切口，可以减少感染等并发症的发生。赵同刚等[9]研究发现：胆管损伤、胆漏、切口感染等均是LC术后常见并发症，术前应严格掌握手术指征，术中规范手术操作、准确判断与识别，并及时中转开腹，以有效保障手术质量及患者安全、降低并发症发生风险。本研究发现：1例患者因体重大、脂肪层厚切口液化延迟愈合，给予换药对症处理，康复出院；1例急性化脓胆囊炎的患者，术后发热体温最高达39.2℃，给予药物及物理联合降温，体温恢复正常。席广利等[10]研究发现腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效确切，并且对机体免疫功能影响相对较小，降低并发症发生率。
综上所述，在内蒙古东部地区腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗可以避免患者手术切口损伤重、术后恢复慢、治疗时间长等缺点，该术式的成功开展可以有效地减少我区病人治疗时间，降低医疗费用和医疗资源的消耗。针对具体病例制定出个体化诊疗方案，在内蒙古东部地区有丰富腔镜手术经验的医疗中心应用腹腔镜对急性胆囊炎干预治疗安全可行的，建议在有条件的医疗中心做临床推广。
参考文献
[1]祁亚斌,金雷,雷凯,等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除手术时机的前瞻性研究[J].肝胆胰外科杂志,2018,30(04):332-334.
[2]皮儒先,龙玉屏,樊惠菱,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎并发胆结石的安全性及预后评估[J].重庆医学,2018,47(2):198-199.
[3]吴畏,崔宏力,徐宏征,等.腹腔镜下三孔法胆囊切除术在急性胆囊炎治疗中的应用价值分析[J].中国医学装备,2016,13(9):80-82.
[4]戴春,谭明,耿兴荣,等.三孔法在急诊胆囊腹腔镜手术中的应用及临床疗效[J].肝脏,2017,22(12):1133-1135.
[5]冯一浮,莫经刚,陈建辉.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关风险因素的分析[J].中国普通外科杂志,2016,25(2):286-290.
[6]罗东,刘国栋,唐能,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析:附39例报告[J].中国普通外科杂志,2017,26(2):157-165.
[7]严立俊,汤利民,张赟,等.腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流管的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):336-337.
[8]赵利锋,王钢,杨彦伟,等.腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中应用的体会[J].中国急救医学,2015(Z1):117-118.
[9]赵同刚,王可新.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理(附15例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2018,23(2):98-100.
[9]席广利,董浩.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果及预后[J].临床肝胆病杂志,2018(2).
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