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摘要：目的目标导向液体治疗（GDFT）疗对髋关节置换手术后并发症，住院时间和在ICU停留时间的影响。方法45例年龄≥60岁髋关节置换术患者，随即分为常规液体组（C组22）和目标导向液体治疗（G组21），C组常规补液，Ｇ组根据SVV及CI进行指导补液，观察术后并发症、术后ICU停留时间及住院时间。结果G组术后并发症率显著降低，缩短住院时间和在ICU停留时间，晶体输注减少，但血管活性药物运用增加。结论髋关节置换术中GDT治疗能降低术后并发症，减少住院时间和在ICU停留时间。
关键词：目标导向；髋部手术；髋关节置换术
本文引用格式：秦艳平,何本鸿,谭登武,等.目标导向液体治疗在老年患者髋关节置换术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88):14-15+17.
Application of Target-directed Fluid Therapy in Elderly Hip Arthroplasty
QIN Yan-ping,HE Ben-hong,TAN Deng-wu,LI Ze
(Anesthesiology Department,Lichuan City People's Hospital,Lichuan Hubei 445400)
ABSTRACT：Objective to investigate effect of goal-directed fluid therapy(GDFT)on postoperative complications,hospital stay and ICU stay of hip replacement.Methods divide 45 cases hip replacement patients over 60 years into routine fluid group(group C,22 cases)and target-directed fluid therapy(group G,21 cases).Group C received routine fluid infusion,and group G received fluid infusion under SVV and CI guidance.Observe postoperative complications,ICU stay and hospital stay.Results complication rate of group G significantly reduced,hospital stay and ICU stay shortened,crystal infusion reduced,but vasoactive drugs usage increased.Conclusion GDT treatment can reduce complications,hospital stay and ICU stay for hip replacement.
KEY WORDS：Goal-directed,Hip surgery,Hip replacement
0引言
液体治疗是围术期治疗的重要手段，也是稳定血流动力学的首要措施[1]。围术期液体输入过多或过少均可能增加术后并发症，导致患者预后不良并增加治疗费用。围术期理想循状态的概念由shoemaker首先提出，而目标导向液体治疗（goal-directed fluod therapy GDFT）的理念应运而生，并随即被应用到围术期容量治疗的研究[1-2]。目标导向液体治疗是指通过监测血流动力学指标判断患者对液体的需求，指导术中液体及血管活性药物的应用，达到有效灌注及氧饱和度，改善患者的预后。随机对照实验和meta分析结果表明[3-6]，在腹部手术围手术期GDFT减少术后并发症和住院时间。在骨科方面研究很少，接受髋关节置换手术的患者年龄偏大，心血管代偿能力很差。因此，观察术中运用GDFT，评估其对老年髋关节置换手术患者术后结果的影响很有必要。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2015年6月至2017年6月在利川市人民医院进行择期髋关节置换术的全身麻醉老年患者45例，年龄>60岁，所有患者ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；体重指数（BMI：18-30 kg/m2），排除标准：严重瓣膜疾病，严重急慢性疾病合并一个或多个器官功能不全者。采用随机数字表法分为：目标导向液体治疗组（Ｇ组，22例）和常规液体治疗组（Ｃ组，23例例）。所有患者术前30分钟输注抗生素。本研究得到本院伦理委员会批准，患者及家属术前签署同意书。
1.2麻醉方法入室后开放外周静脉输液通道，监测心电图、脉搏血氧饱和度及无创血压，面罩吸氧。局麻下行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，持续监测平均动脉压（mean arterial pressure MAP），G组桡动脉连接FloTrac/Vigieo监测系统，检测每搏量变异度（stroke volume variation SVV）和心脏指数（cardiac index CI）。所有病人行全身麻醉，麻醉诱导用芬太尼（1-2μg/kg），异丙酚（1-2 mg/kg）和顺阿曲库铵（0.15 mg/kg），后气管内插管，麻醉维持七氟醚，芬太尼和必要时给予顺阿曲库铵。
1.2液体管理方案。患者术中持续输注复方乳酸钠5 mL/（kg·h）作为基础补液量。Ｃ组手术累计丢失量及生理需要量按4-2-1法则进行补充[7]，在麻醉诱导前静脉输注6%羟乙基淀粉5-7 mL/kg补充代偿性血管扩张量，随后调节输液速率维持MAP>65 mmHg，心率60-100次/分，尿量>0.5 mL kg/h。Ｇ组根据SVV及CI进行指导补液[8]：若出现SVV<11%，CI>2.5L/（min·m），则继续输注复方乳酸钠８mL/（kg·h）补液；若出现SVV>11%，则静脉输注6%羟乙基淀粉50 mL/min直至SVV<11%；若SVV<9%，则暂缓补液，直至SVV≥9%持续2 min以上，补液时注意维持CI>2.5Ｌ/（min·m）；每5分钟评估一次，若5 min后SVV下降幅度不明显（下降幅度<2%）或者CI<2.5L/（min·m），可考虑静脉给予多巴酚丁胺3 ug/（kg·h）；每隔60 min取桡动脉血样行血气分析并记录术中Hb值，若Hb<100ｇ/L，则考虑输注红细胞悬液，维持Hb>100g/L。两组患者术中若出现MAP<60 mmHg持续1 min以上，则考虑静脉给予去氧肾上腺素20 ug。
1.3观察指标。记录术中所输注的晶体液量、胶体液量、是否使用血管活性药物、是否输血。术后并发症：感染并发症（伤口感染，伤口愈合延迟，肺炎，泌尿道感染，败血症、心内膜炎和腹膜炎）；心脏并发症（需要治疗的心律失常，肺水肿，心肌梗死和心脏停博）；神经系统并发症（术后谵妄和术后卒中）；肾脏并发症（肌酐增高术前2倍以上或需要透析）和术后是否输血。术后ICU停留时间，术后住院时间。
1.4统计学分析。所采用的软件是SPSS 17.0。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间计量资料比较采用两独立样本t检验，检验卡方检验进行计数资料的比较。P<0.05时差异有统计学意义。
2结果
2.1患者一般资料。年龄、BMI、麻醉时间及手术时间，两组比较均无显著性差异（P>0.05），见表1。
2.2患者术中观察指标比较。Ｇ组术中输入晶体量明显低于Ｃ组，Ｇ组术中总入量明显低于Ｃ组，Ｇ组术中输入胶体量明显高于Ｃ组（P<0.05），见表2。
2.3患者术后观察指标比较。术后在入ICU患者中，在ICU停留时间和术后住院天数Ｃ组明显延长（P<0.05）；在G组术后并发症发生率明显降低（P<0.05），G组患者术后心脏并发症显著减少；输血率术后G组降低（P<0.05），见表3、4。
3讨论
老年患者作为特殊群体，心血管系统对围术期失血、失液或麻醉后低血容量的反应代偿能力下降，且对静脉液体输入的平衡能力减弱，容量管理难度相对较大。因此，优化围术期容量管理至关重要[9]。目标导向液体治疗是围术期液体管理的新模式，通过动态监测反映病人血容量的指标，指导术中液体及血管活性药物的应用，进行个性化补液，预防潜在的血容量不足或过量，减少术后并发症，同时缩短住院时间降低[10-11]。
SVV反映某一时间段内每搏量周期性变化的变异程度大小，反映循环系统对液体反应性的能力，对指导液体管理、心功能评估、血管药物应用等具有重要意义，SVV指导的GDFT能够有效维持血流动力学稳定，增加机体氧供，降低氧耗，保证组织循环灌注[12-13]。故选择SVV作为本研究的目标导向来指导麻醉期间液体的治疗。
基于SVV数据为依据。G组中输入晶体液减少，胶体液增多，输液比例优化，总体输液量降低，正性肌力药物的使用增加，降低心衰的发生率，术后总的并发症发病率降低；特别是降低血容量触发的心率失常，可能与改善微血管灌注导致全身炎症反应减少有关[14]。术后住院时间G组缩短2.6天，入ICU患者中，在ICU停留时间缩短约8个小时，这有益于老年高危病人术后的康复。
在G组手术后减少输血率。这可能是因为目标导向液体治疗在恰当的时机给予患者液体治疗及心血管功能支持，使血流动力学得到优化并改善了微循环灌注。有待进一步研究再现。
综上所述，以每搏量变异度为导向参数实施GDFT，可减少术中液体输入总量，保证心排血量，维持有效循环血容量，保证灌注压，降低术后并发症发生率及住院时间和ICU停留的时间，加速患者康复。
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