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摘要：通过系统辨证论治及临床病案介绍马居里教授治疗肾性贫血之经验。
关键词：马居里；肾性贫血；辨证论治
本文引用格式：冯颖,苏衍进,马居里.马居里教授治疗肾性贫血之经验举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):225,228.
0引言
马居里教授，陕西省名老中医，曾任陕西中医药大学肾病研究室主任，现为国家中医药管理局重点专科中医肾内科学术带头人，陕西省中医学会肾病专业委员会主任委员，陕西省卫生技术高级职称评审委员。2008年被任命为名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。马居里教授从事医疗、教学、科研工作40余年，在肾脏疾病的研究中见解独到，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，受益良多，现将马老师治疗肾性贫血的经验总结如下，以示同道。
肾性贫血是慢性肾衰竭（CKD）的常见并发症，是由各种致病因素导致肾脏分泌促红细胞生成素减少或尿毒症患者血液中的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的一系列以血液红细胞数减少，并伴见面色苍白、唇甲色淡，神疲乏力等表现的一组临床症候群，是导致肾病患者生活质量下降的主要原因。CKD患者贫血患病情况调查显示，非透析的CKD患者贫血发病率为51.5%，其中CKD 5期的非透析患者贫血发生率大于90%；进入透析的CKD患者贫血发生率高达98.2%。贫血可加速CKD的进展，增加住院率和死亡率，显著影响CKD患者的生存质量，是CKD患者并发心血管疾病的独立危险因素[1]，因此改善CKD患者的贫血状况具有重要的临床意义。
1病因病机
肾性贫血属中医学“虚痨”“肾痨”“血痨”范畴，多数学者将其病机概括为正虚邪实。马老师认为，该病的病机为虚实夹杂，本虚标实，以正虚为本，邪实为标。慢性肾衰的形成，存在虚、湿、痰、瘀四大病理因素，其中虚是根本，且以脾肾两虚为主，湿、痰、瘀为标实；病位以肾、脾两脏为主，涉及心肝；脾肾亏虚，浊毒内阻，气血生化不足是其病理基础，临床治疗以健脾益肾，泄浊解毒为主要治则，兼加养血活血之物。
2辨证论治
2.1肾阳不足，命门火衰
肾为先天之本，脾为后天之本，先后天相互滋养，相互作用，共同促进人体生长发育。肾阳不足，机体失于温煦，症见面色晄白，气衰神疲，畏寒肢冷，腰背冷痛，遗精，阳痿，多尿或遗尿，舌淡，苔白，脉沉迟，治以补肾填精，方用右归丸加减。方中肉桂、附子温壮元阳，补命门之火；鹿角补肾温阳，益精养血，三药相辅相成，以培补肾中元阳，共为君药；熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子皆甘润滋补之品，可滋阴益肾，养肝补脾，与君药相伍有阴中求阳之功，均为臣药。菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血，俱为佐药，诸药合用，共奏温阳益肾，养血益精以收培补肾中元阳之功。
马老师认为此证多见于肾性贫血早期，长时期的肾脏损伤，导致肾脏正常的结构和生理功能受到损伤。肾主骨生髓，主藏精，主一身之阳气，肾中精气可化生血液以濡养四肢百骸，提供人体生长所需精微物质。长期肾脏损伤，肾中精气锐减，肾阳不足，则化生之血液亦不足，长时期的缺乏难以满足人体之所需，导致肾脏病患者面色晄白，气衰神疲。
2.2脾虚湿盛，生化乏源
脾主运化，通调水道，调节人体水液代谢，脾胃气虚，健运失职，湿浊内生，则食少便溏，气血生化不足，则症见面色无华，头重如裹，肢体酸重疼痛，胸膈满闷，脘痞泛恶，舌胖大，苔白厚腻，脉多濡沉，治当以健脾化湿之法，可用四君子汤加减以益气健脾，利水除湿，药用半夏、茯苓、陈皮、大腹皮、泽泻以利水湿，并与当归、阿胶养血补血，诸药合用共奏健脾除湿之功，湿去则脾得健运，气血生化有源，则血虚之状有可改善。
马老师认为此证多见于肾性贫血中、晚期。脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。脾虚运化水谷及运化水湿失职，湿滞不行，脾虚气血生化无源则面色无华，头重如裹，肢体酸重疼痛，胸膈满闷，脘痞泛恶，舌多偏于胖大，苔白厚腻，脉多濡沉，治以健脾祛湿。
2.3肾虚血瘀
症见面色晦暗无华，倦怠乏力，腰膝酸痛，小便量少，下肢浮肿，舌质黯苔白或灰黑，脉沉。治以益肾解毒，活血化瘀，方用解毒活血汤加减，方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒活血，生地清热凉血，当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；气为血帅，气行血行，故佐少量枳壳理气，以助活血之力。
马老师认为此证多见于肾性贫血中、晚期，久病体虚，肾中元阴元阳亏虚，虚则气血运行不畅，气血运行不畅则易成瘀，血循经脉周行全身，若血瘀不行，则为害广泛，内而脏腑，外而肌肤，上至巅顶，旁及四肢，皆可因血瘀不行而为病。血瘀则血行不畅不能上荣于面，则见面色晦暗无华，机体失于濡养则倦怠乏力，腰膝酸痛，治以活血解毒汤活血化瘀，再酌加补肾健脾之品。
2.4气血亏虚，失于濡养
症见面色无华，头晕目眩，倦怠乏力，心悸气短，舌淡苔薄白，脉细弱。治以益气补血，方用八珍汤加减。方中人参与熟地相配，益气养血，白术、茯苓健脾祛湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地滋养阴血，佐以川芎活血行气，使诸药补而不滞，炙甘草益气和中，调和诸药。姜、枣为引，调和脾胃，以资化源。
马老师认为此型可见于肾性贫血中、晚期，人体是一个有机整体，肾藏精，精可化血，中焦为气血生化之源；病久则脾肾俱亏，气血生化乏源，气为血之帅，血为气之母，气虚则推动血行无力，血虚则不能助气前行，二者相合，则亏虚愈加明显，人体正常生理活动及机体生长需要气血的濡养，气血亏虚则机体失于濡养，血不荣于面则面色无华，清窍失养则头晕目眩，气虚推动无力则倦怠乏力，心悸气短，舌淡苔薄白，脉细弱均为气血亏虚之症。治以八珍汤益气养血。
3注重调护
肾性贫血往往给患者带来极大的痛苦和精神负担，严重影响了患者的生活质量，，随着病情的发展，机体免疫力进一步下降，患者易感虚邪贼风而惟患他病，感染与感受风邪首当其冲，长时间病程迁延难愈，昂贵的医疗费用对患者的心理和生理都产生极大的影响，因此，马老师在药物治疗的同时告知患者要保持良好心态，耐心倾听病人的痛苦和对病情的担忧，帮助他们消除对疾病的恐惧，提高对生活的期望，同时，告知病人要加强锻炼，注意保暖，增强机体免疫力，保持良好心态，积极面对疾病的困扰。
4临床案例
初诊：2018年9月13日，王某某，男，50岁，既往慢性肾衰病史10余年，高血压病史6年余，此次因乏力伴双下肢水肿2月为主诉就诊，曾多次住院及门诊治疗诊断慢性肾功能衰竭肾性贫血，间断口服百令胶囊、叶酸片、α酮酸片、促红细胞生成素皮下注射、蔗糖铁静脉滴注等治疗效果不佳，停药后病情反复，现为求进一步中西医治疗，遂来陕西中医药大学附属医院名医馆就诊，现症见：面色晦暗无华，倦怠乏力，神情忧郁，表情凝重，畏寒怕冷，腰膝酸痛，心烦眠差，小便量少，双下肢凹陷性水肿，舌质黯，苔灰黑，脉沉，门诊血压:140/80mmHg,血常规示：红细胞计数：2.87×1012/L，血红蛋白：87g/L,尿常规示：蛋白2+，肾功示：肌酐：424umol/L，尿素氮：32.4mmol/L,尿酸：436umol/L，肾小球滤过率：13.13mL/min，肝功示：总蛋白：41.2g/L，白蛋白：30.8g/L，马老师询问病史后辨证属肾虚血瘀，治以益肾解毒，活血化瘀，方用解毒活血汤加减，药用连翘10g,葛根15g,甘草10g，生地12g，当归10g,赤芍12g,桃仁10g,红花10,枳壳10g,车前子15g,牛膝15g,土茯苓15g,黄连6g,肉桂10g,菖蒲10g,郁金10g,方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒活血，生地清热凉血，当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；枳壳理气活血，车前子、牛膝利尿通淋，土茯苓解毒降尿酸，黄连、肉桂温阳通脉，交通心肾，宁心安神,菖蒲、郁金清心安神。上方7剂，水煎服，日一剂早晚分服。继以促红细胞生成素皮下注射3次/周、健脾生血片2片3次/日。
二诊：2018年9月20日面色晦暗减轻，双下肢水肿较前减轻，仍有倦怠乏力，精神尚可，畏寒怕冷减轻，夜休、二便可，舌淡红苔薄白，脉细弱，门诊血压:130/80mmHg,血常规：红细胞计数：3.01×1012/L，血红蛋白：92g/L,尿常规示：蛋白+-，肾功：肌酐：389umol/L，尿素氮：27.56mmol/L,尿酸：408umol/L，肾小球滤过率：20.78mL/min,患者此次就诊精神夜休尚可，故上方去菖蒲、郁金，黄连，血压及双下肢水肿较前好转，故车前子、牛膝用量减至10g,余同上方继用7剂。
三诊：2018年9月30日服药半月，患者面色红润、双下肢水肿、倦怠乏力症状明显好转，基本情况尚可，继续给予八珍汤益气补血，患者坚持服药期间症状未再反复。
5体会
肾性贫血是慢性肾功能衰竭最常见的慢性并发症之一，临床对其治疗方法也很多，但效果甚微，病情反复；常用的有皮下注射红细胞生成素[2]刺激骨髓造血细胞，补充铁剂及叶酸、维生素B12等；马老师认为对肾性贫血的病人可以发挥中医药的优势，从脾肾两脏辩证论治，审证求因，适当配以健脾和胃，养血之品,如健脾生血片[3]，从根本论治，补其不足，整体辨证邪气之盛衰，对症选方用药，达到药证相配，法方相合，从而为肾性贫血患者解决痛苦，减轻疾病给患者带来的负担。
参考文献
[1]余雯枫,余毅.肾性贫血诊治进展[J].世界临床药物,2018,39(3):211-215.
[2]李丹,赵学智.肾性贫血与促红细胞生成素[J].国际泌尿系统杂志,2007,27(2):277-280.
[3]费焱燚.补肾生血颗粒剂对肾性贫血大鼠血促红细胞生成素EPO及抗纤维化作用的影响[D].沈阳:辽宁中医药大学,2008,04.01.
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