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摘要：本文通过查阅近年来国内外文献，综述了老年患者术后谵妄的发病机制、危险因素、临床特征、评估工具、干预现状等，旨在为临床医护人员研究老年患者术后谵妄提供借鉴和新的参考依据，从而降低老年患者术后谵妄的发生。
关键词：术后谵妄；老年患者；综述
本文引用格式：孔骞,沈国娣,王励飞,等.老年患者术后谵妄研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):112-114.
Advances in Postoperative Delirium in Elderly Patients
KONG Qian1,SHEN Guo-di2,WANG Li-fei1,CHEN Shan1,XIE Xin-fang2*
（1.Huzhou University,Huzhou Zhejiang;2.Huzhou Central Hospital,Huzhou Zhejiang）
ABSTRACT:This paper reviews the pathogenesis,risk factors,clinical characteristics,assessment tools and intervention status of postoperative delirium in elderly patients by consulting literatures at home and abroad in recent years.The purpose is to provide reference and new reference basis for clinical doctors and nurses to study postoperative delirium in elderly patients,so as to reduce the occurrence of postoperative delirium in elderly patients.
KEY WORDS:Postoperative delirium;Elderly patients;Review
0引言
随着全球人口和预期寿命的不断增加，人口老龄化问题也日益突出，我国也已经进入人口老龄化快速发展阶段。而人口预期寿命延长的背后与外科手术安全性以及外科手术需要量的增加是密不可分的[1]。由于老年患者在围手术期病情复杂，因此由疾病和手术导致的并发症也增多，其中谵妄就是老年患者术后常见的并发症之一[2]。谵妄是一种常见的以注意力紊乱和认知障碍为主，严重时危及生命的临床综合征[3]。术后谵妄（Postoperative delirium，POD）通常发生在术后24~72小时，而欧洲麻醉学会2017年发布的以循证医学和专家共识为依据的POD发生时间调整为患者麻醉苏醒期至术后120小时[4]。在美国，每年有超过260万老年人发生谵妄，花费在谵妄上的医疗支出高达1640亿美元，而欧洲国家甚至达到了1820亿美元[5]。为了了解老年患者POD的研究现状，本文检索了国内外有关老年患者POD的相关文献对POD的发病机制、危险因素、临床特征、评估工具、干预现状等进行总结和分析，为临床降低术后谵妄的发生提供理论依据和干预策略。
1发病机制
谵妄的病理生理机制迄今尚未完全明了，多数学者认为谵妄是由多种因素相互协调作用的结果[1]。目前存在多种假说，其中神经递质学说和神经炎性学说最为受到研究者的认可。
1.1神经递质学说
研究者发现，中枢神经递质中，乙酰胆碱（Acetylcholine，Ach）、多巴胺（Dopamine，DA）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）等氨基酸可能与术后谵妄有关。Ach作为中枢胆碱能系统的主要传递物质，在意识、感知觉、觉醒、注意力、记忆力等方面起着至关重要的作用，由于老年人大脑生理性和（或病理性）衰老退化，导致脑内Ach生成减少，则更易诱发老年患者术后谵妄[6]。有研究表明，临床中降低应用抗胆碱药物与谵妄症状的减轻成正比[7-8]。大脑中DA是兴奋性神经递质，DA增多会抑制Ach的释放，从而加重活动兴奋型术后谵妄患者的症状[9]。然而，作为DA受体阻断剂的氟哌啶醇作为一种典型的抗精神病药物，在最近的一项研究中，与安慰剂相比，研究者发现使用氟哌啶醇组并没有显著改善谵妄的持续时间[10]。因此，DA与谵妄之间的关系还有待进一步研究。5-HT已被证明与抑郁症和焦虑症的发生有着密切的关系，研究发现，多种形式的5-HT参与了人类情绪、情感、成瘾、神经可塑性和认知行为的调节[11-12]，5-HT活性的增加和减少都与谵妄有关[13]。GABA是主要的抑制性神经递质，它能够降低整个神经系统的兴奋性，从而防止过多刺激和应激反应，在决定兴奋型和抑制型谵妄中GABA是其中重要的一种神经递质[13]。
1.2神经炎性学说
研究发现，由于外科手术创伤，术后切口疼痛等可启动机体免疫与应激反应释放大量炎性因子（肿瘤坏死因子-α，白介素-6、C反应蛋白等），这些炎性因子可引发中枢神经系统炎性反应，从而导致大脑血流量和耗氧量增加，最终引起谵妄的发生[14-15]。由于大量炎性因子的存在激活了神经小胶质细胞，进一步释放促炎因子，促使神经元凋亡，诱发术后谵妄[3,15]。
2危险因素
现有研究证明，POD的发生是由多种危险因素共同作用的结果，可分为易感因素和诱发因素两类[16]。在实际临床中，医护人员一般都是通过纠正诱发因素，针对易感因素而预防POD的发生。
2.1易感因素
易感因素是指患者自身存在的容易引发谵妄的因素[1]。高龄、认知障碍、合并高血压、糖尿病、心脏疾病等、营养不良、多器官功能不全（红细胞偏低、射血分数下降、颈动脉狭窄、肌酐浓度高）、视力或听力下降、酗酒等都是引发POD的易感因素[4,17-18]。目前，国内外学者普遍认为高龄是导致POD的独立危险因素。此外研究还发现，心理因素和文化程度偏低是POD的易感因素，患者在术前会产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应，加之文化程度偏低不能很好的理解医护人员对手术相关知识的宣教，结果更易导致POD的发生[19-20]。
2.2诱发因素
诱发因素是指在易感因素的前提下，任何可以使机体内外环境发生紊乱的因素[1]。多项研究证明[4,16-17,19-20]，手术时间延长，低血压、低氧血症、麻醉用药、术中输血、术后疼痛、合并感染、插管时间过长，活动受限（保护性约束）、电解质紊乱、睡眠剥夺、ICU环境刺激（灯光、噪声、治疗环境刺激等）一系列诱发因素均可增加患者发生POD的概率。
3POD发生率、临床特征及分型
3.1发生率
POD是指急性、一过性、广泛性脑病综合征，临床表现以认知功能和注意力障碍、意识水平改变、定向力丧失、情绪波动以及失眠-觉醒紊乱等主要特征，是老年术后常见的神经系统并发症之一[21]。由于不同研究者在研究设计、研究方法、研究对象、评估工具等不尽相同，导致研究结果存在很大差异。Inouye[5]等人研究显示，年龄在65岁及以上的患者POD发生率在5%~50%。而不同类型的手术POD的发生率也不同，Vasilevskis[22]等研究人员发现，POD的发生率在耳鼻喉科为12%，骨科手术中髋部POD发生率则为4%~53%。我国学者任全[23]调查发现，POD发生率从低到高依次为骨科为8.8%，泌尿外科为13.3%，胸科为17.0%，普通外科为19.3%，心脏手术为42.9%。从以上研究发现，POD发生率似乎随着手术风险的增加而增加。
3.2临床特征
研究人员发现[1]，谵妄患者会出现以下几个方面的变化：1)患者意识水平和认知功能会出现障碍，如神志淡漠、嗜睡、警惕性增强、易激惹、注意力无法集中、定向力障碍等；2)思维情绪混乱，如自言自语、哭笑无常、不能与他人正常交流等；3)感知觉障碍，如出现错觉、幻觉等；4)正常生活规律被打乱，如睡眠障碍、昼睡夜醒、食欲减退、大小便失禁等。Mossello[24]等团队研究显示，在1867名受试者中，429名患者（占比达23%）出现了谵妄，他们有急性认知障碍（神志不清，警觉性改变，无法集中或转移注意力等）、自我意识混乱（记忆力、方向感受损等）、觉醒水平障碍（白天昏昏欲睡、唤醒困难）等临床特征。Boettger[25]等人在用重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）筛查谵妄的研究中发现，225例患者中88例存在谵妄状态，而这88例患者同样存在着意识水平改变、注意力不集中、定向力障碍、妄想、幻觉、言语混乱、睡眠周期波动等谵妄的临床特征。而以上这些特征往往会在术后数个小时或数天之间出现，常常有波动性变化[1]。
3.3临床分型
研究发现，根据谵妄的临床特征可分为三种类型：活动亢进型（警觉性高、烦躁不安、可有幻觉或妄想、激动好斗等）、活动抑制型（警觉性降低、活动减少、神志淡漠等）、混合型则兼有上述两种类型特点[1,4]。老年患者中活动抑制型占有很大比例，似乎高龄是这种抑制型谵妄的诱发因素[4]，临床中由于抑制型谵妄不易被筛查发现，常被漏诊从而延误治疗，因此临床上三种类型中，抑制型谵妄的病死率是最高的[1,4]。
4临床诊断评估工具
4.1诊断标准
目前谵妄的诊断是以美国精神疾病诊断与统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DSM-Ⅴ）的定义为诊断的金标准[26]：1)注意力和意识障碍（无法集中、维持和转移注意力、对环境的指向性能力降低）；2)急性发作，通常在几小时或数天内，具有波动性；3)伴有其他认知障碍（记忆缺失、定向力减弱、语言障碍、感知觉障碍等）；4)第1条和第3条无法用现有的神经认知疾病理论来解释其现象，昏迷患者除外；5)病史、体格或实验室检查的结果支持上述是由身体疾病、药物不良反应、物质中毒/戒断或多种因素导致的。然而，使用DSM-Ⅴ诊断谵妄，需要由临床经验丰富的专科医生深入旁边进行神经精神评估，诊断过程复杂，耗时较长；因此，DSM-Ⅴ在临床诊断谵妄的过程中并不能得到广泛应用[1]。
4.2意识模糊评估法和重症监护室意识模糊评估法
为了让非精神科背景的医护人员快速识别出谵妄是否存在，一些快速简便的谵妄评估方法应运而生。1990年Inouye[27]团队研发了意识模糊评估法（The Confusion Assessment Method，CAM），它是目前国内外学者公认应用最广泛的谵妄评估方法。CAM包括四个条目：1)精神状态急性改变，具有反复波动性；2)注意力难以集中；3)思维凌乱无序；4)意识水平改变。判断谵妄阳性的标准：1)和2)同时存在，并且加上3)或者4)其中一条。评估时间约5~10分钟，CAM具有较高的敏感度和特异度分别达到了94%~100%和90%~95%，观测者间一致性在0.81~1.0之间。但是CAM在评估患者时需要与患者进行语言交流，这显然不适用于重症监护室内气管插管、气管切开、有语言障碍的患者。针对此种缺陷，2001年Ely[28]等学者在DSM-Ⅳ的基础上对CAM进行了修订，研发出了重症监护室意识模糊评估法（confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU）。CAM-ICU具有较高的灵敏度（89%~100%）和特异度（93%~100%），观测者间一致性在0.79~0.96之间，评估时间在2分钟左右，需注意的是对于镇静较深或者昏迷的患者不能进行谵妄的诊断评估[28-29]。
4.3其他谵妄诊断评估工具
3min谵妄诊断量表（3-minute Diagnostic interview for CAM，3D-CAM）也是在CAM基础上研制出来的谵妄诊断量表，灵敏度和特异度分别达到了95%和94%，同样可以作为提高谵妄识别的重要工具[30]。护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC）作为护理人员诊断谵妄的重要工具，灵敏度为85.7%，特异度为86.8%，是较为理想的护士专用谵妄筛查量表[31]。此外，李立群[32]等学者研究发现，简单意识模糊评估法（The Brief Confusion Assessment Method，bCAM）、两步法、4A测试（the 4‘A’s Test，4AT）、常规识别谵妄法（Recognizing Acute Delirium Aspart of your Routine,RADAR）都可以作为谵妄的诊断评估工具。
到目前为止，围绕谵妄的评估工具已有很多种，但在实际临床应用时，医护人员应充分考虑到评估工具的使用人群，使用条件等方面因素，从而挑选出与评估对象匹配度最高的谵妄诊断工具。
5干预策略
5.1预防策略
谵妄作为老年患者术后一种严重的并发症，影响患者生活质量、延长住院时间，增加医疗负担，并且与术后死亡率呈正相关，幸运的是高达40%的谵妄都是可以预防的[16]。在谵妄未发生前针对其危险因素，通过多学科团队干预，采取相应的综合预防措施：
5.1.1术前
黄清奇[33]等研究认为，针对患者高血压、糖尿病、心脏疾病、营养不良等，在术前应维持在最佳水平。Martinez[34]等团队研究发现，对于有条件者给患者佩戴助听器、老花镜、假牙等，增加患者真实体验，可以降低30%谵妄的发生。病室内光线与噪声在合理范围，主动向患者介绍环境和主管医生、护士，做好术前教育等工作，对谵妄的预防同样起着至关重要的作用[1]。
5.1.2术中
董碧蓉[1]等学者研究显示，谵妄的预防应严格控制感染，防止水电解质和酸碱平衡紊乱，减少不必要的管路（如胃管、尿管等）；随时监测血氧饱和度，防止低氧血症发生；在麻醉和手术过程中如病情允许，尽量减少使用引谵妄的药物。
5.1.3术后
研究显示[1-2]，早期进行认知干预训练；病室内提供大号字体的万年历，鼓励患者多做益智类活动，增加家属探视时间等都是预防谵妄的有效措施。此外，减少被动约束，增加主动运动，夜间治疗与护理集中统一，确保患者充足的睡眠等都可降低谵妄的发生[1]。
5.2治疗策略
目前，对于谵妄尚无很好的治疗方法[35]，应采取预防为主、防治结合的策略，但对于术后已经发生的谵妄，积极干预治疗也是十分必要的。谵妄的治疗分为非药物疗法和药物疗法两类。
5.2.1非药物疗法
非法药物疗法是根据谵妄发生的危险因素采取相应的治疗措施，从一定意义上来讲，谵妄的预防措施同样也是非药物疗法治疗谵妄的治疗措施，二者相辅相成。对于谵妄的治疗首先非药物疗法：疼痛管理、提高睡眠质量、保持理想的血氧饱和度、增加脑灌注、稳定颅内压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、纠正贫血等[33]。Rivosecchi[36]等研究发现，合理停用镇静药物、音乐疗法、早期活动等对谵妄的治疗具有风险低、疗效好的特点。
5.2.2药物疗法
欧洲麻醉学会2017年发布的以循证医学和专家共识治疗POD中指出，治疗POD的药物包括经典（如使用小剂量氟哌啶醇）和非经典（如喹硫平、奥氮平、利培酮）抗精神病药物，但避免常规使用苯二氮卓类药物（劳拉西泮、氟硝西泮）[4]。2016版《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》中明确指出,大多数抗精神病药和镇静药都有诱发谵妄的风险，需要谨慎使用；同时该共识总结了5个用药治疗原则：1)单一用药优于联合用药；2)从小剂量开始；3)优先选择抗胆碱活性低的药物；4)及时停药；5)非药物疗法应贯穿整个治疗周期[1]。此原则的发布对指导药物疗法治疗谵妄具有重要意义。
6小结
随着我国人口老龄化速度在不断加快，老年人对健康的需求也在不断增加，接受手术的老年患者也越来越多，而谵妄作为术后并发症越来越引起人们的重视[1]。目前，国内外学者对谵妄的发生机制尚未完全阐明。临床工作中护士应根据患者的临床特征，选择合理的谵妄评估工具，及时识别评估患者有无术后谵妄的发生。由于谵妄的治疗没有很好的方法，因此，谵妄的预防则显得尤为重要。针对目前引发谵妄的易感因素和诱发因素，医护人员应采取多学科团队合作，综合干预措施，集束化护理，减少POD的发生，从而减少患者住院时间，增加患者满意度。此外，医护人员应加强对谵妄相关理论的业务学习和临床研究，从而保障患者的安全，促进患者的快速康复。
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