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摘要：目的研究经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的手术时机及其对妊娠结局的影响。方法回顾性分析2015年01月至2017年12月于南京市妇幼保健院就诊的87例宫颈机能不全患者的临床资料。根据手术时机的不同将所有患者分为预防组（n=44)及治疗组（n=43)，其中预防组给予预防性宫颈环扎术，而治疗组给予治疗性宫颈环扎术，比较两组患者手术一般情况、娩出胎儿情况、妊娠结局和术后并发症情况之间的差异。结果两组手术时间无显著差异，预防组环扎孕周小于治疗组（P<0.05），孕周延长时间长于治疗组（P<0.05）；预防组新生儿体重、Apgar评分、足月生产率高于治疗组（P<0.05），预防组早产率、流产率低于治疗组（P<0.05）；预防组并发症发生率低于治疗组（27.27%vs 55.81%)(P<0.05)。结论预防性宫颈环扎效果优于治疗性宫颈环扎。治疗性宫颈环扎术可作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法。
关键词：宫颈机能不全；宫颈环扎术；预防性宫颈环扎术；治疗性宫颈环扎术
本文引用格式：李兢.经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的手术时机及其对妊娠结局的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):173-174.
The Surgical Timing of the Transvaginal Cervical Cerclage in the Treatment of the Cervical Incompetence and the Effect on the Pregnancy outcomes
LI Jing
(Women’s Hospital of Nanjing Medical University(Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital,Nanjing Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To study the surgical timing of the transvaginal cervical cerclage in the treatment of the cervical incompetence and the effect on the pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 87 patients with cervical incompetence receiving cervical cerclage in Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital from January 2015 to December 2017.According to the timing of the surgery,patients were divided into the prevention group(n=44)and the treatment group(n=43).The patients in the prevention group were given the prophylactic cervical cerclage while the patients in the treatment group were given the therapeutic cervical cerclage.The difference in the general condition of the surgery,delivery of the fetus,pregnancy outcomes and postoperative complications between these two groups were compared.Results There is no significant difference in the length of surgery time,the gestational weeks of the surgery of the prevention group was earlier than that of the treatment group(P<0.05),the prolongation of gestational weeks of the prevention group was higher than that of the treatment group(P<0.05);The fetal weight,Apgar score and the full-term productivity of the prevention group were higher than those of the treatment group(P<0.05),the premature delivery rate and the abortion rate of the prevention group were lower than those of the treatment group(P<0.05);The incidence of the complications of the prevention group was lower than that of the treatment group(27.27%vs 55.81%),(P<0.05).Conclusion The effect of the prophylactic cervical cerclage is better than the therapeutic cervical cerclage.The therapeutic cervical cerclage can serve as an effective remedy for delayed treatment of cervical incompetence.
KEY WORDS:Cervical Incompetence;Cervical Cerclage;Prophylactic Cervical Cerclage;Therapeutic Cervical Cerclage
0引言
宫颈机能不全又称宫颈内口松弛症、宫颈内口闭锁不全等，是指在妊娠后，尚未达足月妊娠前，出现宫颈无痛性扩张，并排除感染、胎盘早剥等导致的中晚期流产或早产。宫颈机能不全是导致习惯性流产及早产的重要原因之一[1]，其发病率约为0.5%~1.0%[2]。其诊断主要依据典型的临床表现，治疗方法有手术治疗和非手术治疗。手术治疗通过宫颈环扎术加固宫颈，是当前公认最有效的治疗手段。按治疗时机可将宫颈环扎术分为预防性宫颈环扎术、治疗性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术。本研究通过分析不同手术时机对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响，寻找最佳的手术时机，以期为临床治疗的优化选择提供依据，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2015年01月至2017年12月于南京市妇幼保健院就诊的宫颈机能不全患者87例。纳入标准：①符合宫颈机能不全的定义；②单活胎妊娠；③临床资料完整；④孕周13周至23周。排除标准：①合并遗传、内分泌等疾病者；②感染、子宫畸形、胎儿畸形、胎膜已破、活动性子宫出血者；③具有手术禁忌证、对相关治疗不能有效配合者。根据施术时机分为预防性宫颈环扎组和治疗性宫颈环扎组。两组患者的年龄、孕次及孕周等临床资料间的差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备
征得患者及家属同意并签署手术知情同意书。术前行常规检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等。B超检查排除胎儿畸形，了解宫颈管长度、宫颈内口扩张程度及羊膜囊突出等情况。紧急宫颈环扎术者应采取臀高位进行卧床休息，以减轻宫颈压力。手术开始前，如患者出现宫缩，应给予抑制宫缩治疗。均予抗生素围术期预防感染。
1.2.2手术方法
麻醉起效后患者保持膀胱截石位，头低臀高，使会阴完全暴露，碘伏严格消毒，用垂直阴道拉钩、宫颈钳暴露阴道穹窿与宫颈，用Mersilene宫颈环扎带，选择Mc Donald环扎方式，避开3点和9点血管丛，打结时要注意线结松紧，以宫口容纳一指尖为宜。对于羊膜囊突人宫颈管的患者需先将羊膜囊轻轻回纳。手术过程中动作要轻柔，防止伤及胎膜。手术后指导患者绝对卧床，保持外阴清洁。
1.2.3术后处理
术后嘱患者头低臀高位卧床，外阴部位保持清洁，抗生素预防感染，观察宫缩、体温情况，视孕龄及宫缩症状使用合适的保胎药（硝苯地平、硫酸镁、盐酸利托君等）。嘱患者禁性生活，预防便秘，定期产科门诊复查，严密观察阴道流液流血及腹痛等情况。通常情况下，在孕周37周、出现感染迹象、胎膜早破及临产时拆除宫颈环扎线。
1.3评价标准
比较两组患者手术一般情况、娩出胎儿情况、妊娠结局和术后并发症情况之间的差异。手术一般情况包括手术时间、环扎孕周和孕周延长时间，孕周延长时间定义为自宫颈环扎术实施至妊娠物排出之间的时间；娩出胎儿情况包括胎儿体重和Apgar评分；妊娠结局包括足月产、早产和流产。术后并发症主要包括胎膜早破、绒毛膜羊膜炎和宫颈裂伤。
1.4统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，对环扎孕周、胎儿体重和Apgar评分等计量资料采用（±s）表示，采用t检验；对足月生产率、早产率、流产率、并发症发生情况等计数资料采用百分数表示，采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术一般情况的比较
两组手术时间无显著差异，预防组环扎孕周小于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；预防组孕周延长时间长于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组娩出胎儿情况及妊娠结局的比较
预防组新生儿体重、Apgar评分、足月生产率高于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。预防组早产率、流产率低于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组并发症的比较
预防组共发生12例并发症，并发症发生率为27.27%，治疗组共发生24例并发症，并发症发生率为55.81%，预防组并发症发生率低于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05)，见表3。
3讨论
宫颈机能不全是引起反复流产或早产的原因之一，患此病的孕妇在妊娠中晚期出现不同程度的宫口开大，难以维持妊娠状态从而导致不良妊娠结局。其病因尚不明确，目前公认的病因分为先天性病因和后天性病因。先天性病因是指宫颈先天发育异常、种族因素等[3]，后天性病因主要指手术或产伤引起的机械性损伤，如宫颈锥切手术、频繁的宫腔操作、引产或分娩造成的宫颈裂伤等。
宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的一种手段，近年来广泛用于临床。经阴道宫颈环扎术是主要的手术治疗方法，其优势在于操作简单、手术时间短、损伤小、术后恢复快，被大部分患者所接受。宫颈环扎术可以维持宫颈的长度，增加宫颈对宫内妊娠物的承受能力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，加固宫颈内口屏障以防上行感染的发生，最终延长孕周，提高胎儿成活率。本次研究中，预防性环扎组孕周延长时间、胎儿体重、新生儿评分、足月生产率均高于治疗性环扎组，其早产率、流产率均低于治疗性环扎组，差异有统计学意义。随着孕周增加，宫颈扩张、变短甚至羊膜囊突出，其手术难度增加，缝合更难达到满意的高度，子宫敏感性增加，术后宫腔压力较大，手术成功率降低，流产、早产几率增加。预防组并发症发生率低于治疗组，原因是治疗组患者因宫口扩张和羊膜囊突出，手术难度加大，回纳羊膜囊等操作使羊膜从子宫下段分离，增加胎膜早破和感染的风险，而宫内感染又会引起复缩，严重者甚至会出现环扎线处的宫颈裂伤[4]。若孕期未能及时行预防性宫颈环扎术，治疗性环扎手术也可在一定程度上延长孕周，对改善妊娠结局具有一定的积极意义[5]。故建议有不良孕产史的孕妇，应在孕12周后间隔2至3周定期监测宫颈变化，如发现宫颈管进行性缩短或宫颈内口渐进性扩张，应建议及时行治疗性宫颈环扎术[6]。超声监测宫颈可避免约50%不必要的手术，减少不必要的手术干预[7]。
宫颈环扎术的最佳手术时间目前尚无统一定论。一般认为18孕周前实施手术可有效提高成功率，其中最佳手术时间段为14周至16周。有观点认为可将手术时间提前至14孕周[8]。过早手术可能因胎盘功能尚未成熟，手术刺激易诱发流产，且过早手术筛查不出畸形胎儿，过晚手术则可能失去手术时机，且并发症发生率显著升高[9]。
总之，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，预防性宫颈环扎效果优于治疗性宫颈环扎。治疗性宫颈环扎术可作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法。孕前检查及孕期产检时，及时筛查出这部分患者，适时行宫颈环扎术，从而达到改善妊娠结局的目的。
参考文献
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[8]施丽华,王文华,唐红英,等.探讨经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全(CIC)的临床效果[J].当代医学,2017(13):29-30.
[9]王笑非,赵爱民.孕期经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(2):105-108.
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