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摘要：阐述膝关节骨性关节炎的发病特点及临床表现，在中、西医两个方面的发病机制。查阅医学文献总结骨性膝关节炎的多种医治方法，归纳各方案治疗特点，在临床上结合目前的医疗水平为患者探索合理的治疗方案。
关键词：骨性膝关节炎；中西医结合；综合治疗；综述
本文引用格式：任兴宽,杨鹏,吴国强,等.骨性膝关节炎治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):74-75.
0引言
骨关节病(osteoarthrosis,OA)是由多要素诱发以关节软骨纤维分解、皲裂等一系列病理改变而形成的关节病，该病的主要表现为关节软骨组织产生进行性退变、破损、消失，关节周围骨赘产生和软骨下骨质疏松破坏，关节间隙变窄甚至融合，临床症状以缓慢性发展的关节疼痛、活动受限为主。膝关节是人体的负重关节，像站立、下蹲、跳跃、跑步、行走一系列复杂动作必须由它完成，因此膝关节在人体关节活动中最频繁更易发生劳损，临床症状主要表现为膝关节疼痛、绞锁、弹响，运动功能障碍，严重者还可出现膝关节内外翻转。如今全社会人口老龄化的进程加剧，发病率逐渐升高，因此本病的防治已成为医学界重要关注问题，医疗工作者也在不断地研究，治疗此病的方法也是多种多样，现将近五年来治疗KOA方法相关文献综述如下。
1中西医病因病机
本病属中医“骨痹”范畴，《黄帝内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”并认为该病外因风、寒、湿侵袭，内因肝肾亏虚，筋骨失养，久则痰瘀凝滞，属本虚标实之证[1]。西医对于骨关节炎的发生机制也不是很明确，总体认为是全身情况下关节特有的机械环境引起的，致病因素可分为机械型和全身型，从病因学分类，骨关节炎有原发性和继发性两种。主要影响因素有体重、年龄、过度应用及损伤、激素水平、遗传、其他因素[2]。
2综合治疗方案
目前在中医治疗方面主要有针灸、推拿按摩、理疗、小针刀、关节臭氧注射，中药内服及外用等，在西医方面主要是口服消炎止痛药物，手术治疗，肌骨介入，射频消融，关节腔内注射玻璃酸钠，大量激素冲击等方案。
3中医治疗
祖国医学源远流长，黄帝内经提出：“正气存内，邪不可干。”人体气血虚弱，肝肾亏虚，风寒之邪乘虚而入，或因急慢性劳损，损伤筋脉，导致气血运行不畅，气血阻滞，膝关节则会出现相应病症。中医具有独特的治疗理念，未病先防，既病防变，早期预防，早期诊断，早期治疗给广大医务者提供了很好的治疗理念，中医在治疗上受时间和区域的限制性小，在耗材上也比较节省，治疗资源比较宽广，在治疗种类上灵活多样。
3.1中药内服加外敷治疗
在中医基础理论的指导下各大名医通过总结前人经验提炼其精华，结合患者的自身状况和实际的医疗条件，对患者以总体观结合辩证论治的传统理念去制定治疗方案，选择中药药物内服加上外用的熏蒸，综合调节使患者的整体机能的得到平衡。在治疗上重在补肝肾兼顾舒筋活血通络为主，王氏[3]自拟益肾宣痹汤内服外敷，治疗26例KOA。结果：痊愈6例，占23.08%，显效12例，占46.15%，有效5例，占19.23%，无效3例，占11.54%，总有效率88.46%。蔡氏[4]采用内服关节通片和外用骨伤外洗剂壹号方治疗KOA，将227例患者随机分为3组，治疗组75例内服关节通片同时外用骨伤外洗剂壹号，治疗组80例单纯内服关节通片，对照组72例单纯口服布洛芬，疗程1个月。结果：治疗组总显效率、总有效率明显优于对照组(P<0.01)；治疗组总显效率明显优于对照组(P<0.01)，总有效率优于对照组(P<0.05)。
3.2针刺治疗
近年来国家鼓励祖国医学的发展，针灸在全世界得到大力推广，使针灸在全世界得到了交流探索，针刺也是传统的治疗方法，临床效果也得到广大患者的认可，在治疗KOA方面得到了明显的疗效，目前主要使用的针刺方法有：直接针灸、温针灸、电针、火针、艾灸、小针刀、耳针、水针、腹针、三棱针、银质针、梅花针、穴位贴敷、等治疗方法，总的治疗原则是舒筋活血，通络止痛，调畅全身气机，使人体各个机能达到阴阳平衡。杨孟林[5]等选取足三里、迎香、梁秋、阳陵泉、血海、犊鼻针刺治疗164例KOA患者，结果症状消失116例，部分缓解46例，无缓解2例，效果显著。孙功海[6]采用针刺与中药导入治疗本病120例，治愈65例(54.17%)，显效40例(33.33%)，无效15例(12.5%)，总有效率为87.50%。杜杰[7]等临床取穴：犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，运用提插、捻转、苍龙摆尾等手法，得气后在膝关节上放艾灸盒施灸30min，或用1cm长艾条插在针柄上留针30min后可明显缓解患处冷痛症状。
3.3推拿按摩疗法
人们生活质量的提高，对养生观念的更加重视，推拿按摩也出现在各个医疗单位甚至大街小巷的医疗诊治区，推拿主要通过对骨关节恢复和周围软组织松解，虽然不能恢复病变部位的结构性损伤，但能缓解患者的临床症状，减少患者痛苦，提高患者的生活质量。主要使用的手法有拿、捏、按、揉、推、摩滚以不同的力度，不同的方式达到治疗目的，李钰鑫[8]对120例患者采用此法治疗，症状完全缓解108例，部分缓解78例，无缓解20例总有效率91.6%。谢氏[9]使用推法、拿法、点按风市穴、点按血海穴、拨髌骨上缘内、外上角、松髌法、点压犊鼻穴、拨髌韧带、搓分法、实拳扣击法、屈伸法、展筋等，治疗门诊28例KOA患者进行了观察随访(3月)。结果显示：除3例患者疼痛无减轻、功能改善不明显外，其余均疼痛明显减轻，功能有不同程度的改善，显效占36%，良效占21%，有效占32%，总有效率达89%表明推拿疗法可以有效解除肌肉痉挛，促使关节应力平均，使关节功能更好地恢复。
3.4艾灸治疗
艾灸疗法是中国传统康复治疗手段之一，其有集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体的作用，中医理论认为“痛则不通”，“通则不痛”“寒则血凝”艾灸则是温煦局部使全身气血得到通畅，李氏[10]用艾灸配合运动疗法治疗KOA，治疗组和对照组两组间治疗后关节稳定度比较，P<0.05或P<0.01，有显著或非常显著统计学差异，说明治疗组的治疗方法对关节稳定度的疗效优于对照组。
3.5物理治疗
现在临床上在物理治疗方面有：红外线照射（神灯照射），不同频率的电波刺激，直流电刺激+针刺，膝关节牵引，臭氧注射，游泳，自行车骑行康复等。总体治疗原则以活血通络，理气舒筋止痛，达到治疗目的。李氏[11]对106位符合本病的患者进行中医按摩治疗结合灸红外线偏振光治疗，经过3个疗程治疗后，结果：显效76例，占71.6%；好转21例，占19.8%；无效9例，占8.4%；总有效率为91.4%。张氏[12]等人采用微波和磁疗的方法治疗KOA，观察组为微波磁疗合用，两个对照组分别为微波组和磁疗组，每组100名患者，一共观察300名患者。结果：观察组显效61例，有效33例，无效6例，总有效率94%；微波组显效39例，有效36例，无效25例，总有效率75%；磁疗组显效27例，有效43例，无效30例，总有效率70%。黎氏[13]使用温泉浴疗法治疗病情稳定的KOA患者136例，疗程结束后患者的膝关节疼痛症状明显缓解，膝关节运动功能得到显著改善，总有效率94.12%。臭氧关节腔内注射能够刺激抗氧化酶的过度表达和抑制炎症细胞因子释放，改变关节腔的内环境，促进炎症物质吸收，减少充血水肿，发挥消炎、止痛、消肿的功效，并可增加关节运动。潘氏[14]对60例本病患者进行在关节腔内注射臭氧治疗，能很明显的降低VAS评分。
4西医治疗
西医的主要治疗手段，分为药物和手术治疗。西医治疗的特点是临床效果显著，见效快，治疗临床疗程相对较短，靶向度高。
4.1西药治疗
主要包括非甾体类抗炎药（对乙酰氨基酚、双氯芬酸纳、美洛昔康，布洛芬、西乐葆、安康信等）；肌肉张力松弛剂（乙哌立松等）；肾上腺皮质激素（倍他米松等）；软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、人工合成的MMPs抑制剂等）西药对症能迅速发挥抗炎、镇痛、松弛肌肉挛缩等作用。
4.2关节腔内注射药物治疗
玻璃酸钠又名透明质酸钠，是由N-一乙酰氨基葡萄糖反复交替而形成的一种高分子多糖生物体材料为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑作用，近年来它在关节炎初期使用率很高，李氏[15]对46例本病患者采用玻璃酸钠关节腔注射联合推拿治疗，治愈14例，显效24例，有效6例，无效2例总有效率82.6%很明显缓解了患者走路时的膝关节疼痛，绞锁，弹响等症状。
4.3手术治疗
现行的主要手术种类有：膝关节镜下游离体取出，膝关节镜下部分病损切除，截骨术、单髁关节置换病，全膝关节置换。手术的使用范围主要用于膝关节已经有严重退行性改变、关节间隙明显变窄或消失、严重影响日常生活质量的患者。
5中西医结合治疗
中西医结合治疗根据患者的发病阶段，病情的轻重程度进行性选择中医和西医的联合手段治疗，探索出患者最合理的治疗方法，目前在临床上已得到大量的推广，在临床上早期KOA患者，主要采用中医的保守治疗加上西医药物的止痛治疗，在中期或者晚期的患者，由于病变程度范围较大更多的采用手术治疗，同时在手术治疗的前后进行中医的调理，在临床上已取得很好的疗效。匡氏[16]采用关节镜清理术后配合中药熏洗治疗早中期膝关节骨性关节炎120例，其治疗的疗效明显好于单纯关节镜清理术及单纯中药熏洗治疗。特别是患早中期膝关节骨性关节炎进行膝关节镜术后，能够明显改观其疼痛程度、关节活动的范围及幅度、肿胀程度等情况。白氏[17]采用关节腔内注射碳酸氢钠与中药外敷治疗方法，治疗膝关节骨性。结果总优良率90.44%。马氏[18]将304例膝骨性关节炎患者随机分为两组，每组152例，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠，治疗组在对照组的基础上采用中药外敷及局部按摩治疗。结果：治疗组临床治疗总有效率明显高于对照组。姚氏[19]将90例膝关节骨关节炎的患者随机分为治疗组50例，对照组40例，治疗组采用中药组方，制成中药汁，配合西医理疗离子导入，将中药渗入皮肤吸收，对照组口服布洛芬缓释胶襄。按照《中药新药临床研究指导原则》制订疗效标准，判定治疗效果94%对照组治愈8例，显效14例，有效12例，无效6例，总有效率85%，两组间疗效比较P<0.05有显著性差异。结论中西医结合冶疗膝关节骨关节炎疗效显著，综合效果明显优于单纯西医对照组。
6讨论
KOA发病率随着年龄的增长而上升，女性随着绝经期出现的会更早一些，近年来由于多种因素的影响使发病更趋于年轻化，因此新的治疗方法不断出现，但无论哪种方法，都是以提高患者生活质量，减轻患者病情达到治愈目的。现行的医疗手段有其自己的特长也有自己的不足，西医手术疗效快但手术费用较高，临床禁忌症多，许多患者经济承担上有一定困难，术后患者需要克服惧怕疼痛的心理进行功能锻炼，其关节功能的恢复与锻炼有着密切关系，远期疗效不能肯定，因此只能满足部分患者的治疗，西药缓解临床症状效率高，但停药后存在病情反复及易引起肝肾、胃肠道毒副作用等缺点。针灸推拿、中药外敷等中医药疗法治疗该病已有着悠久的历史，因其操作简单、价格相对优廉、疗效明显而被患者广为接受，但是根据患者病情的轻重程度及个体的差异性也会存在有效疗程较长及长期疗效较差的缺陷，同时也需要有经验的大夫才能治疗，我国在这方面的医疗人才还是比较欠缺。关节腔内治疗包括注射玻璃酸钠、糖皮质激素、臭氧及关节腔清洗等治疗。玻璃酸钠注射能起到很好的润滑、营养作用，能够缓解或解除膝关节疼痛，但其需要进行一个长疗程的治疗，而且长期治疗费用也较高；关节腔内注射臭氧、糖皮质激素均能起到很好的消炎、止痛作用。但长期反复使用又会对滑膜产生不良的刺激作用，可导致严重骨质疏松，进一步加剧软骨的破坏。通过近年来医务工作者根据患者不同时期选择中西医结合治疗已得到很好的临床验证，当然由于临床的限制，每位医师根据自己的经验去辩证，论治方法不尽统一，总体治疗原则，急则治其标，缓则治其本。对患者进行一个全身的调节，使全身的机能得到提高，达到治愈疾病的目的。在今后的治疗中还需要各位医务者慢慢探索，让中医治疗和西医治疗在时间和程度上很好的结合是我们今后治疗疾病的主要思路。
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