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摘要：胰性胸腔积液小儿少见，容易误诊为肺脓肿、胸膜炎、肺结核等，导致病情迁延难愈。本文对 1 例较为典型且被多次误诊的患儿诊治经过进行报告分析，以提高对此病的认识。
关键词：胰性胸腔积液；胰腺炎
本文引用格式：李京 , 江杰 . 小儿长期胰性胸腔积液 1 例诊治分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):230-231.
Diagnosis and Treatment of 1 Case of Long Term Pancreatic Pleural Effusion in Children
LI Jing1, JIANG Jie2*
(1.Department of Ultrasound, Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital, Changsha Hunan; 2.Department of Pediatrics, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hunan)
ABSTRACT:Pancreatic pleural effusion is rare in children, which is easily misdiagnosed as pulmonary abscess, pleurisy, pulmonary tuberculosis and so on. This paper reports and analyzes the diagnosis and treatment of a typical case who has been misdiagnosed many times, in order to improve the understanding of the disease.
KEY WORDS: Pancreatic pleural effusion; Pancreatitis
0引言
胰性胸腔积液 [1] 是指慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰胸瘘等胰腺良性疾病所引起的大量、复发性、持续性的富含淀粉酶的胸水，是慢性胰腺病变的少见并发症之一。平均发病年龄在 40 岁左右，男女发病比率约为 1:2~3。本病小儿少见， 容易误诊 [2]，现将本院近期诊断的 1 例小儿病例诊治过程分析报告如下。
1临床资料
患儿，女，13 岁，因右胸痛、反复咯血 6 月余，乏力、气促 2 天于 2017 年 5 月 13 日入院。患儿 6 月余前无明显诱因出 现右侧胸痛、阵咳，渐伴少许咯血，在当地医院予“异烟肼、利 福平”治疗月余，疗效不佳。5 月前转某院查胸部 CT 示“肺脓肿，右侧少量胸水”，腹部 B 超示“胰腺假性囊肿，主胰管多发结石并扩张可能”。予抗感染、抑酶等治疗好转出院。其后仍反复咯血，2 月前再次入某院，于“肺脓肿”处胸腔穿刺为 “血性液”（具体不详），2 次痰检示“含铁血黄素”阳性，考虑 “肺含铁血黄素沉着症，肺脓肿，慢性胰腺炎”，予抗感染、强的松等治疗好转出院。但仍乏力，间有轻咳，2 天前出现气促、发热，乏力加重，遂入我院。既往 6 岁时因“右侧胸水（具体不详）”予抗痨治疗半年治愈。此次起病前 3 月和 1 月曾因“创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿”在当地医院治疗，好转出院。查体：T 38.2℃，贫血貌，气促，咽充血，有吸气三凹征，右肺呼 吸音低，少许湿罗音，心音可，腹平软，无压痛，肝肋下2cm， 质软，移动性浊音（－）。辅助检查：本院肺部 CT：右下肺包 裹性液气平，考虑肺脓肿可能，余见双肺少许斑片影。BR： WBC19.45×109/L，N0.77，L0.16，HB 56g/L，PLT106×109/L。肝肾功能正常。入院后予胸腔穿刺引流示：血性胸水， 葡萄糖 5.95mmol/L，蛋白 32.9g/L，WBC 1820 个 /mm3，RBC 21820 个 /mm3。腹部高分辨 CT（图 1）：右侧胸腔及腹膜后囊性病灶，考虑包裹性积液可能，胰实质萎缩，可见多发钙化灶，胰管不均匀扩张。血清胰 / 总淀粉酶：2455/3097 U/L，胸水胰 / 总淀粉酶：8000/10222 U/L。右侧胸腔引流管造影 ( 图 2)：造影剂经引流管进入右侧胸腔成团浓聚，并呈线性进入上腹部区域。遂明确诊断：（1）胰性胸腔积液；（2）慢性胰腺炎；（3）胰腺假性囊肿；（4）胰管多发结石；（5）重度贫血。予减停激素、禁食、胃肠外营养、抑制胰酶并持续胸腔闭式引流等治疗后，患儿逐渐好转，胸腔积液消失出院，随访无复发。
2讨论
胰性胸腔积液成人最常见于酒精引起的慢性胰腺炎，而儿童最多见于外伤性胰腺破裂，约 15%~20% 的病例则原因不明 [1]。其形成机制尚不十分清楚。目前认为主要是因各种因素导致的胰管或胰腺假性囊肿破裂，胰液外流所致。如向前破裂，则可流入腹腔，形成胰性腹水，胰液直接损伤横膈进入胸膜腔，或经横隔淋巴系统把富含胰酶的液体输送至纵隔及胸膜下间隙，液体逐渐渗入胸腔，形成胸水。如向后破裂， 胰液则渗漏入腹膜后间隙，沿阻力最小的途径向上进入纵隔，并穿破一侧或两侧纵隔，形成胸水 [3]。临床主要表现为反复出现大量胸腔积液，可发生于一侧或双侧胸腔，以左侧多见。诊断主要依据为上腹部外伤史或胰腺炎病史；大量顽固性胸水；“Cameron 三联征”，即血清淀粉酶升高，胸水或腹水内淀粉酶和白蛋白升高 [4-5]。其胸水淀粉酶可增高达数千甚至数万单位每升，蛋白质多 > 30 g/ L。胸、腹部 X 线、B 超、CT 等影像学或造影检查有助于明确诊断和指导治疗。确诊后，一般先采用内科保守治疗 2~4 周，约有 40%~60% 患者可以治愈，如无效需考虑内镜下置管引流或外科手术治疗 [1]。
胰性胸腔积液在儿童是一种少见疾病，国内外报道病例不多 [6-7]。患儿常表现为气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、刺激性干咳等呼吸道症状。如出现纵隔囊肿可导致吞咽困难，如发生支气管胸膜瘘，可出现咯血、液气胸、肺脓肿等。部分患儿还可出现腹水、黄疸或智力发育迟缓 [8-10]。由于患者年龄小， 腹部外伤或胰腺炎病史常不能主动提供；且胸水出现时间距胰腺病变急性发作时间较长；早期症状多不典型，肺部症状明显而腹部症状少，因而临床上容易误诊为肺炎、胸膜炎、肺结核等。当合并腹水时，易误诊为肝性胸水。本例患儿病程长达 6 月余，以胸痛、反复咯血、气促等呼吸道症状为主诉， 先后在多家医院考虑为“结核”、“肺脓肿”和“肺含铁血黄素沉着症”，并相应予较长时间抗痨、抗感染和激素等治疗，仍反复出现胸水，因而须考虑导致顽固性胸水的其他病因。综合既往治疗效果和我院相关血生化与胸、腹影像学检查结果，可排除结核、肿瘤和心、肝、肾脏等病变。考虑到患儿起病前曾有“创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿”病史，故高度怀疑胰性胸腔积液。进一步检查发现，胸水淀粉酶和白蛋白均明显升高，血清淀粉酶亦显著增高，腹部高分辨 CT 发现右侧胸腔及腹膜后囊性病灶，予胸腔引流管造影证实造影剂呈线性进入上腹部区域。故本病例最终确诊为胰性胸腔积液，经相应治疗方案调整后取得良好疗效。
3经验总结
当遇到小儿顽固性胸水而抗感染疗效不佳时，要考虑到胰性胸腔积液的可能，应作血清和胸水淀粉酶检查和胰腺影像学检查以帮助诊断。
参考文献：
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