SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：肝硬化失代偿期患者会出现许多并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastricvarices bleeding，EGVB）是较常见的并发症，文献报道其发生率约50%，首次破裂出血可见于5%-15%的患者,对于接受内镜下治疗的患者，1年再出血率可以高达60%-80%,总死亡率可达20%，是临床常见的急重症[1]。目前，食管胃底静脉曲张的治疗方法较多，主要有药物、介入、外科手术及内镜下治疗等。本文就食管胃底静脉曲张的治疗做一综述。
关键词：食管胃底静脉曲张破裂出血；药物治疗；介入治疗；外科手术;内镜下治疗
本文引用格式：车寒蕊,李修岭,丁辉,等.肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):87-89.
Progress in Treatment of Esophagogastric Variceal Hemorrhage in Cirrhosis
CHE Han-rui1,LI Xiu-ling1*,DING Hui2,JIANG Xiao-ke2
(1.People’s Hospital of Henan University,Zhengzhou Henan;2.Henan People’s Hospital,Zhengzhou Henan)
ABSTRACT::Esophageal and gastric varices bleeding(EGVB)is a serious complication of decompensation stage of liver cirrhosis,the disease is dangerous,fatality rate is high.Clinically,it is very important to control the acute variceal hemorrhage and prevent rebleeding.At present,there are many treatments for esophageal and gastric varices bleeding,mainly medication,interventional therapy,surgery and endoscopic treatment.
KEY WORDS:Esophageal and gastric varices bleeding(EGVB);Medication;Interventional therapy;Surgery;Endoscopic treatment
1药物及内镜下治疗
1.1药物治疗
对于怀疑存在静脉曲张出血的患者,应尽早使用血管收缩剂,如血管加压素或生长抑素,出血得到控制或连续使用5d后可停用。指南中也提到了抗生素在预防感染中的作用[2]。非选择性β-受体阻滞剂在中重度静脉曲张时使用，急性出血时则禁止使用，常用的为普萘洛尔。若存在红色征，可选择内镜下套扎预防首次静脉曲张出血[2]。卡维地洛除了B受体的阻滞功能外兼具αl受体拮抗功能，一项对比研究普萘洛尔与卡维地洛治疗肝硬化门脉高压的Meta分析[3]显示，与普萘洛尔比较，卡维地洛在降低肝静脉压力梯度(hepaticvenous pressure gradient，HVPG)方面，效果更为显著，李晶[4]等人的研究证明了其安全有效性，但不良反应，特别是低血压和水钠潴留等，需要更加严密的监控。除此之外，长期应用疗效如何、长期应用是否会导致低血压、心功能不全、肾损伤等副作用，仍有待研究。
1.2内镜下治疗
内镜检查，对于食管胃底静脉曲张可获得较为直接的印象，在必要时，还可行相应的内镜下治疗。从远期来看,内镜检查可为分流手术或断流手术,甚至是肝移植创造条件[5]。此外，研究及应用无创HVPG指标早期预测内镜治疗的效果及安全性[6],对进一步提高内镜精准治疗效果，对于预防肝硬化EGVB可能具有重要意义。
1.2.1静脉曲张内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)
是在内镜下通过橡皮圈的机械作用，套扎曲张静脉,致其缺血形成血栓,逐渐机化闭塞血管,增加静脉周围纤维覆盖后,使曲张静脉消失,达到治疗和预防EGVB的目的[7,8]，其操作简单快捷,疗效显著,并发症少,24小时内滑脱引起出血是该项技术最危险的并发症[3]。
一项荟萃分析[9]指出EVL是食管静脉曲张破裂出血的首选治疗方法。LDRf分型D1.0-D2.0曲张静脉适用，当曲张静脉直径>2.0 cm时,内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加[10]。崔中华[11]等人的研究显示，门静脉高压并食管胃底曲张静脉破裂出血采用胃镜下曲张静脉套扎术治疗的效果显著,可减少术后再出血的发生。
1.2.2内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)
是将硬化剂注入曲张静脉腔内或静脉旁黏膜下,致使血管内皮发生化学性炎性反应,形成血栓,或使曲张静脉旁组织凝固坏死并发生纤维化,达到曲张静脉消失,并可有效防止旁支静脉曲张[12]。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者,可考虑应用EIS[13]。可能并发症为食管溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛等。
EIS效果确切，临床使用时间长，对设备要求低，相较于组织胶而言费用低，广泛用于食管静脉曲张出血紧急止血及其他内镜下治疗的辅助治疗[14,15]。但国内外指南均不推荐其用于一级预防。
1.2.3内镜下组织胶注射术
组织黏合剂注射是利用组织胶与血液接触后在生理环境下20 s内发生聚合反应快速凝固的水样物质,从而使血管闭塞控制出血的方法。治疗肝硬化胃静脉曲张破裂出血的疗效确切,止血效果好,不良反应轻,再出血发生率低，是控制急性活动性出血及预防再出血快捷、安全、有效的方法[16,17]。对于所有急性消化道静脉曲张出血，均可使用，但在食管静脉曲张中使用时，需注意小剂量使用。组织胶注射术使用时要注意若存在胃肾及脾肾分流，盲目应用有发生肺动脉及门静脉栓塞的可能性。有发生拔针出血、发热、胸痛并发症的可能，排胶溃疡形成和排胶出血也是其常见的并发症。对于孤立胃静脉曲张并出血，一、二级预防可以采用组织胶注射术[18]。
1.2.4内镜下联合治疗
许飞、姚海蓉的[19,20]研究显示，套扎术联合胃底组织胶注射术，临床效果显著，不仅可以提升静脉曲张消失率，改善静脉曲张情况，同时可以降低再出血率以及不良反应的发生率，提高治疗的安全性。
改良三明治法联合食管硬化治疗可以改善EGVB治疗效果，减少组织胶用量，降低治疗费用，严重并发症发生率并无增加[21]。相较于传统的三明治法，内镜套扎术联合改良三明治法注射治疗EGVB的疗效全面且显著,远期的疗效和对患者的预后也更好[22]。处理胃静脉曲张后，何时联合套扎处理食管静脉曲张，目前尚缺乏统一认识[23]。
1.2.5内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(endoscopic selective varices devascularization,ESVD)
ESVD是阻断门静脉间反常血流的术式,庞美志等人[24]纳入了80例研究对象，证明了其止血效果确切，操作简单的优势。孔德润等[25]人将其与传统的EVL、EIS及组织胶注射术，进行了对比,发现在止血成功率、住院费用及住院时间方面，两者差异明显，ESVD更具优势。李坪[26]用ESVD方法治疗GOV1和GOV2食管胃静脉曲张,一次性治疗后静脉曲张消除率在1/3左右，其远期疗效、再出血率、死亡率等尚需临床进一步验证。一项平均随访59个月回顾性研究[27]发现，ESVD治疗食管胃静脉曲张,早期再出血率(72h-6周)仅为1.93%,迟发再出血率为29.99%,治疗效果明显。
1.2.6EUS引导内镜下治疗
食管静脉曲张应用EVL治疗后，由于存在侧支静脉、穿支静脉[28]，或黏膜内出现再生静脉或是原曲张血管再通，静脉曲张复发率较高[28、30]，序贯EUS引导下硬化剂注射治疗，操作安全,利用其靶向性及准确性，对减少曲张静脉复发及穿通支更具优势，疗效明显[31]。
采用硬化剂联合组织黏合剂注射治疗胃底静脉曲张,有出现严重并发症的可能,如注射部位穿孔、坏死、异位栓塞等。EUS可以实现更精准的注射，确保硬化剂或组织黏合剂，注射至曲张静脉内,还可实现治疗后静脉闭塞情况的评估。李爽、SARIN[32,33]等人的研究显示，EUS引导下注射组织黏合剂，用于治疗胃底曲张静脉,可降低再出血率,提高生存率。
1.2.7自膨式覆膜食管金属支架
难治性静脉曲张出血是指，经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后,活动性出血仍不能得到有效控制,或者反复发生出血，发生率约为15%-20%，在其他挽救治疗措施不可及，或者没有时机,而患者生命受到严重威胁时,可以考虑使用内镜下覆膜食管支架[10]。其多作为临时“桥梁”（最多24小时），在重症监护和考虑插管的情况下，直到确定治疗[34]。SEMS在国内迄今尚无临床应用的经验[41]。
1.2.8其他内镜治疗方法
金属夹将病灶同邻近组织一起夹闭，实现阻断血供，使创面闭合，作为一种紧急止血措施,在非静脉曲张上消化道出血中使用广泛。章復龙[35]对21例胃底曲张静脉患者，行组织胶联合金属夹治疗，结果证明其安全性高，疗效好。急诊出血行内镜下治疗时，因出血在食管及胃积存影响视野，会增加操作难度，降低治疗效果,陈兰兰[14]认为，若在治疗前以钛夹闭活动性出血，再行治疗，可增加治疗成功率。
2三腔二囊管
三腔二囊管使用指征，包括无法用药物控制出血，无急诊内镜治疗及TIPS治疗条件，可使80%-90%的出血得到控制。若患者存在深度昏迷、不能配合操作或拒绝签署知情同意书者,则不考虑行此治疗。
姚飞等人[36]采用单盲随机法，比较三腔二囊管辅助下，行急诊内镜下食管胃底静脉曲张出血治疗，结果显示，止血效率为100.00%,明显高于对照组的76.67%,随访4周，静脉曲张消失率为63.33%,明显高于对照组的14.28%，效果显著。三腔二囊管治疗存在痛苦大、吸入性肺炎、气管阻塞等并发症[13]，ZhangD[38]认为，静脉曲张大出血患者,可先行三腔二囊管治疗做为过渡措施，24小时内再行内镜下密集结扎，止血安全可靠。
3介入治疗
3.1部分性脾动脉栓塞术(partial splenic embolization,PSE)
原理是减少脾静脉血流，实现降低门静脉主干压力[37]。栓塞部位一般为中下极的脾动脉,可使脾脏血流量减少1/3-1/2,部分脾实质的坏死，也有助于减轻脾功能亢进，使患者的出血倾向得以减轻[38]。
3.2经皮肝穿刺胃曲张静脉栓塞术(PTVE)
PTVE本质为介入断流术，是在造影导向下，显示所有曲张静脉，经皮穿刺注入栓塞材料,客观的控制栓塞范围，达到止血效果。自20世纪80年代开始使用，近年来，多项临床研究证实，其止血效果可，可降低病死率[39,40]，国向东[41]等人进行了2个月的随访，发现PTVE疗效显著，具有长期、微创的特色,在临床值得推广。
3.3PTVE联合PSE
PTVE联合PSE治疗肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂出血，效果显著，可减低术后再出血率[42]，但远期再出血率的高低，尚存在争议，潘峰[43]等人发现，再出血率的高低与Child-Pugh评分密切相关。
3.4TIPS颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
通过影像设备引导，经颈静脉入路,通过血管内支架，实现肝静脉与门静脉之间的分流通道,从而降低门静脉压力、防治上消化道出血,改善患者临床症状[44,45]。对于药物和内镜下治疗效果不佳的GOV出血，外科手术后发生曲张静脉破裂再出血，肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血者,可行TIPS治疗[46,2]。新的BavenoVI共识，针对预计内镜治疗失败率高的患者，强调了覆膜支架TIPS的早期应用[37](72 h内)。TIPS费用昂贵，需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持,在基层医院很难推广展开。
3.5经球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）
BRTO主要是通过自发性分流道，如胃肾分流或脾肾分流等，栓塞曲张的胃底静脉，与TIPS相比操作相对简单[47]。目前临床上有关介入治疗联合内镜及药物治疗胃底静脉曲张的报道较少，这方面的研究有望成为新的热点。
4外科手术
4.1断流术及分流术
门奇静脉断流术，指用手术方法阻断门奇静脉的反常血流,从而控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。手术操作简单、止血率高，但有诱发门脉高压性胃病加重的可能[48]。
分流术主要术式包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类[48]。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者。部分性分流,因其既能控制食管静脉破裂出血,又能维持一定的向肝血流,可降低肝性脑病发生率。而选择性分流，只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉,可有效控制出血,但对门静脉压力和向肝血流无影响。
4.2联合手术
理想的联合手术，既保持一定的门静脉压力，保证门静脉向肝血流，又可以疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、疏、灌”作用。具有较低的脑病发生率及血栓形成率[48]，但是，联合手术的创伤和技术难度较大，对患者肝功能要求高。
5肝移植
肝移植是目前治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法[50]。主要适应证是伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血的终末期肝病患者。当各种治疗措施均不能控制再出血时可考虑肝移植,但肝移植开展需综合肝源,当地医疗水平及经济状况等各方面的因素,所以并不能作为一种常用的治疗手段。
6讨论
过去的数十年里，各种治疗技术和水平不断提高，对食管胃底静脉曲张治疗的有效率得到明显提高，病亡率也明显降低。治疗方法的选择应根据治疗时机、出血部位、食管胃底静脉单纯或合并曲张、病情的严重程度等选择,结合当地的医疗资源条件及患者的经济水平进行评估，依据循证医学及精准治疗理念，个体化选择治疗方案，以获得最佳的治疗效果。
参考文献
[1]张媛媛,陈国栋,王智峰,等.肝硬化患者静脉曲张出血的临床和内镜特点分析[J].中华普通外科杂志,2018,33(2):134-137.
[2]中华医学会外科学分会门静脉高压学组.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)[J].中华外科杂志,2015,53(12):917-921.
[3]李盼,朱萱,李弼民,等.卡维地洛与普萘洛尔对肝硬化门静脉高压症疗效比较的Meta分析[J].肝脏,2018,23(06):508-514.
[4]李晶,孙东杰,王广川,等.卡维地洛与普萘洛尔降低肝硬化门静脉高压患者肝静脉压力梯度效果的对比分析[J].临床肝胆病杂志,2016,32(01):114-118.
[5]陈世耀,陈洁.内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血的地位[J].实用肝脏病志,2013,16(03):198-200.
[6]MAROT A,TREPO E,DOERIG C,et al.Liver stiffness and platelet count for identifying patients with compensated liver disease at low risk of variceal bleeding[J].Liver Int,2016.
[7]李球森.食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗进展[J].中华胃肠内镜电子杂志,2017,4(03):126-129.
[8]韩益德,苗娟.胃镜下套扎治疗肝硬化胃底静脉曲张出血的临床效果[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(06):654-656.
[9]DAI C，LIU WX,JI M et al.Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal vaiceal hemorrhage：a meta-analysis[J].world J GastmentemL，2015，2l(8)：2534-2541.
[10]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志,2016,55(1):57-72.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/23700.html
