SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探讨改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效。方法本组乳糜尿患者24例，男16例，女8例，病程3~30年。采用后腹腔镜下仅游离、剥脱、结扎肾蒂血管周围淋巴管及输尿管上段3~5 cm淋巴管的改良肾蒂淋巴管结扎术。比较术前、术后6个月Hb、alb、淋巴细胞计数、BMi改善情况。结果术前、术后6个月Hb、alb、淋巴细胞计数变化比较，P<0.05，有统计学意义。BMi变化，P>0.05，无统计学意义；24例手术均顺利完成。术后6个月Hb、alb、淋巴细胞计数与术前比较差异有统计学意义，P<0.05。随访6~24个月，未见复发。结论改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术在确保手术效果的同时简化了手术操作，降低了手术难度，值得临床推广。
关键词：后腹腔镜；改良；手术；乳糜尿
本文引用格式：吕清东,赵伟,张延春,等.改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(91):23-24.
Modified Retroperitoneal Laparoscopic Renal Pedicle Lymphatic Ligation lV Qing-dong,ZHao Wei,ZHanG Yan-chun,GonG Jia-cun,niU Qing-huan(Urology Surgery,Jiawang District People's Hospital,Xuzhou,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To investigate the efficacy of the modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of chyluria.Methods there were 24 patients with chyluria,16 males and 8 females,with a course of 3 to 30 years.The modified renal pedicle lymphatic ligation was performed under retroperitoneal laparoscopy with only free,exfoliated and ligated perivascular lymphatic vessels of renal pedicle and 3~5 cm lymphatic vessels of upper ureter.the improvement of Hb,alb,lymphocyte count and BMi before and 6 months after operation were compared.Results the changes of Hb,alb and lymphocyte count before and 6 months after operation were statistically significant,P<0.05,BMi change,P>0.05,there was no statistical significance;24 cases of operation were successfully completed.The counts of Hb,Alb and lymphocyte at 6 months after operation were significantly different from those before operation,P<0.05.follow-up for 6 to 24 months showed no recurrence.Conclusion Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection simplified the operation procedures and lowed the operation difficulty while the clinical effect was assured.it deserved further clinical application.
KEY WORDS:Retroperitoneoscopic;Modified;Operation;Chyluria
0引言
乳糜尿是泌尿外科常见病，肾蒂淋巴管结扎术是治疗乳糜尿最有效的方法[1]。目前，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎剥脱术是临床上施行肾蒂淋巴管结扎剥脱的主要治疗手段[2]。然而，传统的术式需完全游离肾脏并于术后固定，增加了手术难度及手术时间，并且患者术后卧床时间，术后疼痛时间均较长[3]。自2013年8月至2018年4月我们采用改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎剥脱术治疗乳糜尿患者24例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组24例，男16例，女8例。年龄44~79岁，平均（63.5±8.4）岁。其中左侧13例，右侧11例。乳糜尿病史3~30年，均有反复排乳白色尿、乳糜胨块，以及消瘦、乏力等病史。伴肉眼血尿2例，24例尿乳糜试验均阳性。24例患者均经控制脂肪饮食，卧床休息，服用中草药等保守治疗，效果不佳。所有患者术前行超声或CT检查确定双肾无异常，行膀胱镜检查，明确乳糜尿来源。本组患者均无腹膜后腔手术史。
1.2手术方法
术前纠正患者低蛋白血症以及水、电解质平衡紊乱，重度贫血予以输血。术前1 h静脉给予广谱抗生素预防感染。全麻插管后，取健侧卧位，将手术台设为折刀位以扩大腰间隙。于腋中线髂嵴上方2.0 cm切开皮肤约1.5 cm，顿性分开腰背筋膜，食指扩大腹膜后间隙后置入自制气囊充气800 mL，放置约5 min后取出气囊，在食指引导下分别于腋后线、腋前线肋缘下置入10.0 mm、5.0 mmTrocar，髂嵴上方置入10.0 mmTrocar放置观察镜。充入CO2气体，气腹压维持在13~15 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。超声刀游离肾外脂肪，紧贴腰大肌纵行切开Gerota筋膜，联合使用吸引器及超声刀、电凝钩从背侧近肾门处游离肾周脂肪，用分离钳将肾脏轻轻抬起后可观察到肾动脉搏动处，用吸引器顿性游离其周围脂肪后可见到其表面缠绕的扩张的淋巴管，壁薄、透明、呈蚯蚓状。用电凝钩切开动脉鞘，游离、电凝、切断其周围淋巴管，较粗的淋巴管予以钛夹夹闭。用吸引器刮擦肾静脉表面淋巴管，予以剥脱。最后游离、结扎肾动、静脉间淋巴管，此处往往有较粗的淋巴管，最好使用钛夹夹闭后切断，避免遗漏。游离输尿管上段约3~5 cm，剥脱、结扎其周围淋巴管。使肾动脉、静脉、输尿管上段充分暴露并骨骼化。术毕腹膜后置入引流管。
1.3观察指标
检测患者术前、术后6月血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、淋巴细胞计数及体重指数（BMI），分析比较术前、术后各项指标变化情况。
1.4统计方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
24例手术均顺利完成，无中转开放病例。24例患者术前、术后6个月Hb、Alb、淋巴细胞计数、BMI变化，经统计学处理，术前、术后6个月Hb、Alb、淋巴细胞计数变化比较，P<0.05，有统计学意义。BMI变化，P>0.05，无统计学意义。说明患者术后营养状况得到改善，但完全康复尚需更长时间，见表1。
本组所有患者术后均未出现淋巴漏及尿漏等并发症。2例乳糜血尿患者术后3 d乳糜血尿消失，查尿液分析结果正常。所有患者术后乳糜试验均呈阴性，随访6~24个月无乳糜尿复发。
3讨论
目前，乳糜尿的治疗方法很多，轻症者限制长链脂肪酸摄入、多饮水、卧床休息多可自行缓解。中医根据辨证论治的原则，可使用方剂很多[4]。但因乳糜尿有发作性与自愈性倾向，故疗效难以评价。硝酸银等硬化剂肾盂内灌注也仅对部分患者有近期疗效，且硝酸银灌注有导致肾乳头坏死和急性肾功能衰竭的风险。外科手术治疗仍然是现阶段治疗乳糜尿最可靠、有效的治疗手段。外科手术治疗的常用方法有肾蒂淋巴管结扎剥脱术，腰干淋巴管、精索内静脉分流术，腰干淋巴结切开、精索（卵巢）内静脉分流术等[5-6]。肾蒂淋巴管结扎剥脱术可靠易行，是目前公认的治疗乳糜尿的术式。
1995年，Chiu等[7]率先为1例伴有严重营养不良的乳糜尿患者施行前路经腹肾蒂淋巴管结扎术，术后尿乳糜试验迅速转阴，随访2年无复发及其他并发症。1999年，Hemal等[8]报道了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术。后来国内张旭等[9]、江军等[10]陆续开展了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，取得了良好的疗效。目前，大多数学者采用后腹腔镜手术治疗乳糜尿的步骤包括脂肪囊内肾周围淋巴管充分游离并离断，输尿管上段及肾盂周围淋巴管离断、肾蒂血管周围淋巴管离断和肾固定术。由于术中充分游离肾脂肪囊，肾脏与周围支撑及悬吊的结缔组织完全游离开，术后需将肾脏缝合固定于腰大肌表面，因此，手术游离范围广，手术时间长，手术难度大，手术后卧床时间长。
Assouad[11]研究发现右肾前组输出淋巴管经下腔静脉前方传输至腹主动脉与右肾动脉分叉高度淋巴结。后组淋巴管伴随肾动脉汇入下腔静脉后腹主动脉旁淋巴结。左肾前组传出淋巴管斜行向腹主动脉后淋巴结走行，而后组淋巴管伴随肾动脉流入腹主动脉旁淋巴管。肾脏表面与脂肪囊内的淋巴管均先汇入肾蒂淋巴管进入淋巴循环，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支[12-13]。Zhang等[14]在肾脂肪囊途径实施腹腔镜手术时，在腹腔镜的放大作用下未发现肾门以外的肾实质与脂肪囊之间发现膨大的淋巴管。基于以上理论，本研究在术中仅游离、结扎肾蒂周围及输尿管上段3~5 cm淋巴管[15]，简化了手术操作步骤，避免了肾下垂及肾蒂血管扭转的发生。本组24例采用改良术式，术后随访乳糜尿消失，效果良好。
通过本组手术病例，我们的体会：①术前明确诊断，充分评估是否适合腹腔镜手术；②术中先于腰大肌前缘打开Gerota筋膜，仔细辨认肾动脉，打开肾动脉鞘，剥脱、结扎其表面的淋巴管，肾静脉周围的淋巴管可用吸引器刮擦剥脱，最后游离剥脱肾动、静脉之间的淋巴管。这组淋巴管紧贴血管鞘，容易遗漏，处理时易出现并发症，要仔细游离；③左肾血管分支较多，游离时注意避免生殖静脉、静脉复合体、肾上腺静脉损伤，如出现损伤先用纱布条压迫，如无效则增加气腹压力寻找出血点予以钛夹夹闭；④术中如发现迷走血管也应游离、结扎其周围淋巴管；⑤术后宜鼓励患者早下床活动，减少术后坠积性肺炎及深静脉血栓形成等并发症。
参考文献
[1]王培义,李怀菊.丝虫性乳糜尿的治疗研究[J].中国热带医学,2005,5(5):1149-1151.
[2]Wang L,Ou Z,Chen H,et al.Learning curve for retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable chyluria:a single surgeon's experience[J].Urology Journal,2012,9(3):562-567.
[3]李仁举,冉强,谢江凌,等.改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的Meta分析[J].微创医学,2018,13(6):31-35.
[4]臧光炬,张成辉,吕强,等.改良后与传统腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(1):35-38.
[5]梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:142-147.
[6]Wenwei LV,Qingxiang H,Han Z,et al.The Study of Safety and Efficacy of Modified Retroperitoneoscopic Renal Pedicle Lymphatic Disconnection for the Treatment of Chyluria[J].China Continuing Medical Education,2015,63(52):160-168.
[7]Chiu AW,Chen MT,Chang LS,et al.Laparoscopic nephrolysis for chyluria:case report of long-term success[J].J Endourol,1995,9(4):319-322.
[8]Hemal AW,Kumar M,Wadhwa SN.Retroperitoneoscopic nephrolympholysis and ureterolysis for management of intractable filarial chyluria[J].J Endourol,1999,13(2):507-511.
[9]张旭,叶章群,陈志强,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附6例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2):90-92.
[10]江军,朱方强,靳风烁,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿的经验[J].第三军医大学学报,2003,25(4):2226-2228.
[11]Assouad J.Renal lymphatic drainage and thoratic duct connections:implication for cancer spread[J].Lymphology,2006,39(39):26-32.
[12]叶雄俊,钟文龙,熊六林,等.后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析[J].北京大学学报(医学版),2016,48(4):618-621.
[13]陈壮飞,肖耀军,黄泽海,等.传统腹腔镜与改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿效果比较[J].山东医药,2017,61(42):105-107.
[14]Zhang CJ,Chen RF,Sun MQ,et al.Comparison of two approaches to retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria[J].J Endourol,2011,5(25):1161-1165.
[15]张成静,陈仁富,朱海涛,等.后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[J].江苏医药,2008,34(7):680-681.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/23685.html
