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摘要：子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位。而异位至低位直肠者在临床比较少见，尚未引起临床医师的足够重视。为避免误诊误治，现将临床1例低位直肠子宫内膜异位症病例报告如下，通过对该病例的分析增加临床医师对于子宫内膜异位症的认识，以改善患者预后。
关键词：子宫内膜异位症；低位直肠；GnRH治疗
本文引用格式：胡志辉,杜喜风.低位直肠子宫内膜异位症1例并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):289.
1病例报告
患者，女，43岁，因“间断便血1年伴乏力10天”入院。患者于1年前发现间断便血，均为大便混有鲜血，无腹痛，无肛周疼痛，无粘液、脓，自认为有痔疮，未予重视。10天前因劳累，饮食欠规律出现乏力、气短，稍微活动后即气短明显。患者自发病以来精神差，食欲、睡眠可，小便正常。入院后追问病史，患者2年前因子宫肌瘤行子宫全切术，但仍有月经，持续时间短，量少。患者已婚已育，子健康。家族中否认类似病史。直肠指检：距肛缘５cm处直肠前壁可触及一肿物（胸膝位），大小约3.0cm×2.0cm，质硬，表面光滑，无触痛，指套血染。辅助检查：血常规示：血小板计数：133×109/L，红细胞比容：0.187，血红蛋白：65g/L，白细胞计数：4.85×109/L。腹部彩超未见明显异常。考虑下消化道出血原因待查；中度贫血。进一步查盆腔CT示：子宫未见显示，直肠占位可能。MRI示：子宫切除术后改变；阴道残端、直肠前壁异常信号影：考虑子宫内膜异位症。肠镜检査示：直肠隆起性质待定。病理活检示：（直肠）肠粘膜慢性炎伴溃疡形成，间质见灶状出血及散在个别不规则腺样结构，结合免疫组化符合子宫内膜异位症。免疫组化结果ER（+），PR（+），CD10（+），CK20（-），CK7（+），S-100（P）（-），CD68（见多灶+细胞）。诊断：下消化道出血，肠道子宫内膜异位症，中度贫血。请妇科会诊后予以止血、纠正贫血、抗雌激素等对症保守治疗，好转后出院。另予门诊皮下注射促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone,GnRH），28天/次，共4-6次。于出院后2个月、6个月随访未出现血便、腹痛等症状，嘱定期复查肠镜。
2讨论
子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是育龄期妇女的一种多发病、常见病，指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位，简称内异症[1]，常发生于生殖器官，以侵犯卵巢者最为多见。有文献报道[2]，肠道子宫内膜异位(Bowel endometriosis，BE)占子宫内膜异位症的3%-37%，低位直肠子宫内膜异位症患者更少见。异位组织可发生于肠壁各层，以浆膜层和固有肌层为主，全层浸润少见[3]。内异症有家族聚集性，一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍[4]。
低位直肠子宫内膜异位症患者缺乏特异性临床表现，单凭临床症状难以诊断，易被误诊为直肠癌、炎症性肠病、肠易激综合征等疾病[5]。对于怀疑该病患者，以下常用的检查方法有助于明确诊断：经阴道超声检查、直肠气钡双重造影、多层螺旋CT、磁共振影像学、结肠镜检查、直肠超声内镜检查[6]。本例患者以磁共振影像学（MRI）、结肠镜检查及活检确诊。MRI肠道成像技术能够显示病灶的部位、大小，其检查BE的敏感性为92%，特异性为100%[7]。结肠镜检查的优势在于可直观地观察肠黏膜表面的病变，对可疑病灶可行组织活检，以排除肠道本身的病变。镜下可见宽基底、扁平状隆起性病变，表面呈颗粒状或结节状，边界一般不清，肠黏膜大多完整，部分可有黏膜充血、糜烂等改变，少数可能伴有肠腔狭窄。在临床上遇见育龄期妇女出现周期性腹痛、便血、肠梗阻等症或既往曾行盆腔手术后出现上述症状者，尤其影像学、内镜检查及病理不能明确诊断者，应考虑本病的可能性[8]。
EMT的治疗原则为减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。须考虑患者年龄、生育要求、既往治疗史、病变范围、患者的意愿等因素，并应强调治疗措施的个体化。目前的治疗方法包括手术治疗、药物治疗、介人治疗及中药治疗等。肠道内异症症状明显者，手术仍是其主要治疗措施，以病灶减灭为宜；不宜手术者需药物治疗，包括非甾体类抗炎药(NSAID)、高效孕激素、口服避孕药、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)五大类。本例患者除便血乏力外无其他任何临床症状，结合辅助检查，考虑该患者病灶为于低位直肠，手术难度较大，术后并发症多，且患者及家属要求继续保守治疗，暂予GnRH治疗。经回访，患者便血症状基本缓解，余无明显不适，证明药物治疗有效。但是，由于子宫内膜异位症是一种易复发，有侵袭性的良性疾病，虽然恶变率较低，但是随诊很重要。
消化内科医生对本病常常缺乏足够的认识与重视。对周期性出现腹痛、腹胀、便秘、便血、贫血、乏力、里急后重、肠痉挛、肠梗阻等症，CT、MRI或肠镜提示肠道占位者，应考虑肠道子宫内膜异位症的可能，病理检查是确诊的主要依据。需结合患者病情进行综合评估，综合运用手术及药物治疗等多种治疗方法。治疗后及时回访，以评估预后。
参考文献
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