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摘要：目的讨论多原发结直肠癌的诊断、治疗方式、手术方式、临床病理特征、预后及随访情况。方法分析2014年1月至2018年12月于重庆医科大学附属第一医院诊治的多原发结直肠癌患者的临床资料及后续随访资料进行分析。结果经筛选符合标准的病例共65例，其中同时性多原发肿瘤64例，其中双原发肿瘤60例，三原发肿瘤4例，异时性多原发肿瘤1例，肿瘤灶共计134例。59例（90.77%）患者经术前肠镜检查明确诊断，标准根治术4例，分段根治术42例，扩大根治术3例，全/次全切除术16例。随访结果显示以大便次数增加为术后长期并发症。结论双原发结直肠肿瘤较为常见，术前结合肠镜及CT检查减少漏诊，需结合肿瘤部位选择合理的手术方式，近端肿瘤较远端肿瘤相比，肿瘤更大，局部分期更晚。
关键词：多原发结直肠肿瘤；诊断；手术方式；病理特征；随访
本文引用格式：沈金,常一航,唐华.65例多原发结直肠肿瘤临床特征及治疗策略分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):186-187.
0引言
结直肠癌是全球发病率第三、死亡率第四的肿瘤[1]，结直肠癌病例逐渐增加，多原发结直肠癌发病率也有增加的趋势，目前公认的诊断标准为Warren和Gates标准[2]：（1）发生在结直肠内不同部位（两处病变一般间隔正常肠壁在5cm以上），必须经病理证实的原发癌；（2）每一癌灶为独立起源，具有各自病理学形态，可相同或不同，同时排除复发、转移可能性；（3）排除家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎患者中的多原发癌；（4）6个月以内获得诊断为SCRC；相隔超过6个月获得诊断为MCRC。手术前明确诊断多原发结直肠癌有重要意义，如漏诊肠道病变，它可能进展成更为晚期、甚至有可能需要再次手术[3]，同时对于手术方式的选择也有重要影响[4]。本文对2014年至2018年近5年我院收治的同时性多原发结直肠肿瘤患者的临床资料进行分析，并结合随访资料进行分析，为以后规范管理此类患者提供理论基础。
1材料与方法
1.1病例资料收集
我院2014年1月至2018年12月共计收治结直肠癌患者并行手术患者3986例，其中，多原发结直肠癌共计72例，同时性多原发癌68例，异时性多原发癌4例，同时性多原发癌中有4例患者因个人原因未行手术治疗，异时性多原发癌中有3例于外院行第一次诊治、手术，未能完整获得第一次诊治相关数据，经筛选入院本研究病例65例。其中男性41例，女性24例，男女比例1.71:1。发病年龄为31-89岁，平均年龄为（63.23±12.43）岁，平均BMI为（22.48±3.01），有肿瘤家族史患者11例（16.92%），消化系统肿瘤家族史患者8例（12.31%）。合并腺瘤息肉患者26例（40%）。
1.2本研究纳入标准
（1）每个结直肠肿瘤病灶均经过病理学诊断，且排除复发、转移；（2）同时性多原发结直肠肿瘤为同一时间诊断或诊断时间间隔在6个月之内，异时性多原发结直肠肿瘤间隔在超过6个月；（3）排除家族性结肠腺瘤病和溃疡性结肠炎患者中的多原发癌；（4）入我院后，完善相关检查，资料齐全，行手术治疗的患者。
1.3随访与预后
本研究通过门诊复查、电话随访、通信软件等方式随访患者预后及术后不适，如患者失访或者去世则为随访终点。
1.4统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用Student’s t检验或者秩和检验。计数资料2检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
肿瘤灶数目及位置分布：本研究共入组65例病人，其中同时性多原发肿瘤64例，其中双原发肿瘤60例，三原发肿瘤4例，异时性多原发肿瘤1例，肿瘤灶共计134例。其中位于升结肠40处（29.85%）、横结肠6处（4.48%）、降结肠18处（13.43%）、乙状结肠35处（26.12%）、直肠35处（26.12%）。肿瘤灶腺癌90处（67.16%）、粘液腺癌33处（24.63%）、高级别上皮内瘤变6处（4.48%）、管状腺瘤2处（1.49%）、绒毛状腺瘤1处（0.75%）、神经内分泌肿瘤2处（1.49%）。其中腺癌和粘液腺癌中大体类型溃疡型88处（71.54%）、隆起型8处（6.50%）、浸润型27处（21.95%）。组织学分级高分化3处（2.44%）、中高分化1处（0.81%）、中分化88处（71.54%）、中低分化26处（21.14%）、低分化5处（4.07%）。
患者癌灶组合及性质组合：升结肠+升结肠2例（3.08%）、升结肠+横结肠1例（1.54%）、升结肠+降结肠6例（9.23%）、升结肠+乙状结肠15例（23.08%）、升结肠+直肠11例（16.92%）、横结肠+降结肠1例（1.54%）、横结肠+乙状结肠2例（3.08%）、横结肠+直肠1例（1.54%）、降结肠+乙状结肠2例（3.08%）、降结肠+直肠6例（9.23%）、乙状结肠+乙状结肠1例（1.54%）、乙状结肠+直肠12例（18.46%）、直肠+直肠1例（1.54%）、升结肠+乙状结肠+直肠1例（1.54%）、升结肠+升结肠+升结肠1例（1.54%）、升结肠+横结肠+直肠1例（1.54%）、降结肠+乙状结肠+直肠1例（1.54%）。
手术患者：标准根治术4例，分段根治术42例，扩大根治术3例，全/次全切除术16例。
病理分期：按照美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第8版）对本研究65例患者最为严重的肿瘤病灶进行分期，其中0期患者1例，Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者41例，Ⅲ期患者19例，Ⅳ期患者1例。
预后与随访：在我们的随访过程中，共8例病人失访，其余58例病人的随访时间为2-62个月，中位随访时间为21.5个月，随访过程中，共有10例病人去世，其中7例病人是由于发生全身转移，随访过程无病人发生肿瘤复发。病人术后长期并发症中，以大便次数多（18/58）为常见，次数增多在6-20次不等，多在一年内可缓解，有一例患者于2017年2月行腹腔镜下全结肠切除，患者至今每日大便次数仍有10-20次。其他如大便不成形（5/58）、间断腹痛腹胀（8/58）等偶可见。随访过程中，笔者发现仅6例病人于手术后行规范化疗。
3讨论
目前文献报道多原发结直肠癌发病率在1.2%-8.4%[4-10]，本例研究多原发结直肠肿瘤发病率为1.63%，与文献报道大体相符合。对于多原发结直肠肿瘤的发病机制，目前还不甚明确，男性患者、溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病[6]、有结直肠癌家族史[11]、吸烟史[5]、年龄大于60岁、合并糖尿病、同时合并息肉[12]、等可能是多原发结直肠癌的危险因素。也有报道指出异时多原发性肿瘤可能与家族聚集性有关，而同时多原发肿瘤可能与个人因素相关[13]。结合本院诊治经验，术前完善肠镜和全腹部盆腔CT对多原发结直肠癌的诊治有重要意义，如术前未明确诊断，术中需仔细探查以明确诊断。本例研究中，有59例（90.77%）患者经术前肠镜检查明确诊断，6例（9.23%）患者因术前行肠镜检查，通过肿瘤位置困难，结合术前CT和术中探查诊断。有作者指出，肠镜检查前充分的肠道准备、肠镜检查过程中全面仔细的探查不满足于一个病变、尽量完成全结肠检查、迂曲肠段检查小心仔细、必要时在行手术后补充肠镜检查[14]，也有文献报道，由于肠梗阻等因素，术前未经过充分的检查，也不影响手术方案的选择[3]。结合本研究的结果可发现，在多原发结直肠癌的病灶里，近端的肿瘤往往有更大的肿瘤直径，更晚的局部分期，肠镜作为术前重要的辅助检查，在明确诊断诊断方面有着不可替代的作用，有的研究指出，结肠镜检查结果阴性的患发生结直肠癌的患者数量明显减少，甚至结肠镜在结直肠癌的筛查方面具有更重要的意义[15]。
自Heald和Hohenberger提出TME和CME后[16-17]，结直肠恶性肿瘤患者的手术方式逐渐形成统一规范，但是目前并没有针对多原发结直肠肿瘤的明确统一的手术标准，具体手术方式根据主刀医生经验、肿瘤位置、大小、性质不同而变化。目前已有包括标准肠癌根治术、扩大肠癌根治术、分段肠癌根治术、结肠全/次全切除术等手术方案[18]。对于位于不同肠段的肿瘤，有的学者认为分段切除方案是优于结肠全/次全切除术，他们认为在术后恢复和预后方面更好[3]。有的学者也认为结肠全/次全切除术是更好的选择，他们认为多原发肿瘤患者可能会有再次发生肿瘤的可能[19]。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜辅助下完成肿瘤切除被证明是安全、可靠的[20]。在腹腔镜辅助下同期完成切除、吻合是有效且创伤最小的[21]。如果条件允许，甚至可以选择行单孔腹腔镜下的肿瘤切除[22]。对于肿瘤局部偏晚期的患者，对肿瘤局部降期，分期切除肿瘤，以达到根治目的[23]。本研究入组病例中，腹腔镜辅助下手术59例（90.77%），达芬奇机器人辅助下手术1例（1.54%），开腹手术5例（7.69%）。对于手术方式的选择，行标准肠癌根治术4例（6.15%），扩大肠癌根治术3例（4.62%），分段肠癌根治术42例（64.62%），结肠全/次全切除术16例（24.62%）。我们将其分为行结肠全/次全切除术和未行结肠全/次全切除术组，我们发现两组病人在手术时间（358.31±132.07VS338.36±157.48，P:0.552）、术中出血（112±83VS152±233，P:0.938）、阳性淋巴结检出数（0.31±0.60 VS 1.16±2.31，P:0.469）等方面没有统计学差异，在检测淋巴结总数（25.50±13.48 VS 17.86±9.60，P:0.018）有统计学差异，在发热、房颤、肺部感染、不全性肠梗阻、切口感染等术后并发症无统计学差异（P:0.260）。有的作者认为同时性多原发肿瘤的发生倾向于从近端到远端结直肠，异时性多原发肿瘤的发生倾向于从远端到近端结直肠[24]，对本研究65例患者的病理标本行分析，可发现近端肿瘤直径更大（P=0.012）、局部T分期更晚（P=0.013）。近端远端肿瘤性质（P>0.05）、肿瘤大体类型（P>0.05）、分化程度（P>0.05）没有统计学差异。通过回顾我院的诊治相关经验，可做如下总结，如多个肿瘤位于同一肠段，可考虑按照单个肿瘤的标准手术方式行手术，如多个肿瘤位于相邻的两肠段，再不增加吻合口的情况下，可选择行扩大肠癌根治术，如多个肿瘤位于不相邻两肠段，可考虑行分段肠癌根治术，如有结直肠癌家族史、肠道多发息肉、行分段肠癌根治术肠道血供较差以致发生吻合口瘘风险较高的患者，可考虑行结肠全/次全切除术[18]。
对于结直肠癌患者术后是否需要辅助治疗，需根据患者术后的病理分期决定，有研究指出，Ⅲ期的结肠癌患者复发的概率在15%-50%[1]，使用氟尿嘧啶类化疗药物会减少疾病的复发率，延长生存期[25]。Ⅱ期患者相对来说，有更好的无病生存期，如无高危因素，则从化疗中获益较少。如有高危因素（T4期肿瘤、肿瘤发生穿孔、术前已有肠梗阻、检出淋巴结数目少于12个）则也应当考虑化疗[26]。本例研究中，Ⅲ期和Ⅳ期患者共计20例，仅6例（30.00%）患者术后行规律的化疗，在随访过程中，7例患者发生全身转移，皆为Ⅱ期患者，多原发结直肠肿瘤是否应该算为高危因素需要更多的研究来支持。
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