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摘要：目的通过分析缺血性结肠炎的临床特征，提高该病的早期诊治率。方法采用回顾性分析法，分析西南医科大学附属中医医院2014年1月至2019年1月期间确诊为缺血性结肠炎的42例患者的临床资料。结果本组患者临床症状以腹痛(97.62%)、便血(47.62%)、呕吐(42.86%)等为主，多合并高血压(42.86%)、肝脏系统相关疾病(38.10%)、冠状动脉粥样硬化(26.19%)、血管相关性疾病(26.19%)、腹部手术史(23.81%)等基础疾病，老年女性为本病的易患人群。本组有38例患者行结肠镜检查+病理活检。结论全面了解缺血性结肠炎的临床特征，早期行结肠镜检查+病理活检，有助于提高该病的诊治率。
关键词：缺血性结肠炎；临床特征；危险因素
本文引用格式：赵星,王天刚,林丽芳,等.42例缺血性结肠炎临床特征分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):35-36,41.
Clinical Characteristics of Ischemic Colitis:Analysis of 42 Cases
ZHAO Xing1,WANG Tian-gang2,LIN Li-fang1,ZHAO Long2,CHEN Hui2,YANG Wei-xing2,FENG Wen2,CHEN Shan-shan2,XIAO Guo-hui2*(1.Master candidate,college of integrated traditional Chinese and western medicine,southwest medical university,Luzhou Sichuan;2.Department of spleen and stomach rheumatism immunology,affiliated hospital of traditional Chinese medicine,southwest medical university,Luzhou Sichuan)
ABSTRACT:Objective To improve the early diagnosis and treatment of ischemic colitis by analyzing its clinical characteristics.Methods Retrospective analysis was used to collect the clinical data of 42 patients diagnosed with ischemic colitis during the period from 2014/01 to 2019/01 of the Affiliated Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University.Results Clinical symptoms include abdominal pain(97.62%),blood(47.62%),and vomiting(42.86%).Elderly women with basic diseases such as hypertension(42.86%),liver-system-related-diseases(38.10%),coronary atherosclerosis(26.19%),vascular related diseases(26.19%),and abdominal surgery history(23.81%)are vulnerable to the disease.In this group,38 patients underwent colon examination and pathological biopsy.Conclusion Comprehensive understanding of the clinical characteristics of ischemic colitis,early colon examination+pathological biopsy,can help improve the diagnosis and treatment rate of the disease.
KEY WORDS:Ischemic colitis;Clinical features;Risk factors
0引言
缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)是缺血性肠病（包括：急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血、缺血性结肠炎）中最常见的临床类型[1,2]。是由于各种原因导致某肠段血供减少，不足以维持细胞正常代谢而导致结肠缺血的一种疾病状态，临床以腹痛、便血、呕吐、腹泻等为主要表现[3,4]。近几年来，随着人口老龄化及心脑血管相关性疾病的增多，以及人们对结肠镜的接受程度有所提升，缺血性结肠炎的发病率逐年升高[2]。但由于该病的临床症状及体征缺乏特异性，且病情变化快，为防止误诊、漏诊等延误治疗时机，导致病情发展严重，明确IC的临床特征，有助于达到早期诊断、早期治疗的目的，故本文通过搜集分析我院42例缺血性结肠炎患者的临床资料，着重探讨本病的危险因素、内镜表现及其病例特点，以求再次印证目前的研究结论及补充新的论点。
1资料与方法
1.1一般资料
本组42例患者中，男14例(33.33%)，女28例(66.67%)，男女比例1：2，其中吸烟及饮酒患者（均为男性）9例，平均年龄68.60岁，38例(90.48%)患者通过行结肠镜+病理检查确诊。（诊断标准参考缺血性肠病诊治中国专家建议(2011版)。
1.2方法
回顾性分析42例IC患者的临床资料，包括年龄、性别、个人史、服药史（>1个月）、手术史、临床症状及体征、实验室检查、影像检查、结肠镜下特点、病理结果、治疗及预后情况、首次发病时间与行结肠镜的间隔时间以及住院天数。诊断标准参考缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)版[5]：有腹痛、便血、腹泻等症状，结肠镜提示肠道缺血性改变，肠粘膜病理活检提示炎性改变，同时排除消化道肿瘤出血、炎症性肠病及感染性肠炎。内镜下分型参Marston的分型标准，分坏疽型(包括一过型和狭窄型)和非坏疽型，本组患者全是非坏疽型。
1.3统计学分析
统计学处理采用SPSS 22.0进行数据统计分析，计数资料用率(%)来表示。
2结果
2.1临床表现
本组患者中腹痛41例(97.62%)，便血20例(47.62%)，呕吐18例(42.86%)，恶心17例(40.48%），腹胀14例(33.33%)，乏力14例(33.33%)，腹泻13例(30.95%)，便秘12例(28.57%)，体重减轻6例(14.29%)，发热3例(7.14%)，此外部分患者伴有头晕、心慌、心悸等不适。腹痛部位多位于左下腹(35.71%)、剑突下(26.19%)、脐周(19.05%)，少数病例表现为右下腹、右上腹及全腹部疼痛不适；疼痛性质为多为隐痛(38.10%)、持续性钝痛(33.33%)、突发性绞痛(14.29%)等，少数病例表现为进食后加重、胀痛、烧灼痛、剧烈腹痛等。体格检查提示本组全部患者均有不同程度的腹部压痛，3例患者存在反跳痛，全组患者均无腹部肌紧张。
2.2内镜特点
本组有38例(90.48%)患者行结肠镜及病理活检，首次发病距首次行结肠镜检查间隔平均3.86天，其中仅12例(31.58%)在48小时内完成结肠镜检，最长间隔时间为11天。38例患者结肠内镜下病变均呈节段性分布。具体镜下受累部位及表现见表1和表2。本组行结肠镜的38例患者均镜下受累部位取活检检查，病理组织学主要表现为粘膜糜烂，固有层可见淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，间质可见水肿、血管充血、出血等，10例可见粘膜下层增生的厚壁血管，血栓形成及内皮肿胀，5例可见粘膜下层纤维素血栓和含铁血黄素细胞。
2.3并发症及用药史
胃炎29例(69.05%)、高血压18例(42.86%)、肝脏系统相关疾病16例(38.10%)、脑梗塞12例(28.57%)、肾囊肿12例(28.57%)、冠状动脉粥样硬化11例(26.19%)、血管相关性疾病11例(26.19%)、肠梗阻5例(11.90%)、腹部手术病史10例(23.81%)、心脏手术病史4例(9.52%)，其他肺部感染9例、骨质疏松7例、痔疮7例、电解质紊乱6例、支气管扩张3例、心率失常3例、慢性阻塞性肺疾病2例、低蛋白血症2例、病态窦房结综合征1例、主动脉夹层1例、帕金森1例、高脂血症1例、血小板减少症1例、脓毒血症1例。本组全部患者均合并2种及2种以上疾病。其中17例(40.48%)患者有大于1个月的服药史，其中降压药13例(30.95%，其中钙离子拮抗剂类降压药8例，其他类型降压药5例)、降糖药物3例（二甲双胍2例、胰岛素1例）、β受体阻滞剂3例、抗凝药物2例、非甾体抗炎药1例，他汀类药物1例，另外泻药类2例、糖皮质激素1例、升血小板药物1例、抗癫痫药物1例。
2.4实验室及影像学检查
42例缺血性结肠炎患者中，13例(30.95%)患者外周血白细胞(white blood cell,WBC)升高，10例(23.81%)患者中性粒细胞比升高，23例(54.76%)患者C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)升高，25例(59.52%)患者D-二聚体升高，25例患者大便隐血实验阳性(59.52%)，8例(19.05%)患者转氨酶升高，7例(16.67%)患者血红蛋白(hemoglobin,Hb)低于115 g/L。5例行腹部X片检查，仅1例表现为受累部位肠管积气；19例行腹部超声，均未见肠壁异常征象；24例行腹部CT，5例正常，17例提示血管不同程度钙化，4例提示肠壁增厚、水肿、渗出、结肠空虚，4例提示周围脂肪间隙模糊，1例提示小肠积液。22例行胃镜检查，均提示不同程度的胃炎及胃糜烂，部分可见胃溃疡、胃息肉及胃隆起性质待排等。
2.5治疗及预后
本组42例患者均内科保守治疗：（1）积极治疗合并症及基础疾病，包括降压、降糖、稳定粥样斑块，预防栓子脱落，改善心功能、呼吸功能等；（2）积极对症处理：禁食补液、抑酸护胃、纠正电解质紊乱、止咳平喘、调节肠道菌群、解痉止痛等；（3）在以上综合治疗基础上，予以抗感染及改善微循环、扩血管治疗。以上患者平均住院天数为11.52天，其中11例患者因治疗其他基础疾病而延长住院时间，其中最长住院天数33天。预后：所有患者经积极内科综合治疗后均病情好转出院。电话随访半年发现2例死亡（1例死于主动脉夹层，1例死于心衰），4例复发后再次于我院住院治疗。
3讨论
缺血性结肠炎是缺血性肠病中最常见的类型，是因为结肠血流量减少或血流速度减慢，血液供应低于结肠代谢所需时，导致结肠粘膜溃疡、炎症及出血等损伤，严重者可进展为结肠壁的全层缺血坏死，表现为急性爆发性缺血，可能进展为肠坏死或者死亡[6]。但此前本病病例数及文献报道相对较少，为防止误诊、漏诊等延误治疗时机，导致病情发展严重，故更进一步的研究及论证迫在眉睫。国内外文献报道，IC好发于老年人，其中女性患病率高于男性[4,7]，本研究中女性IC患者占66.67%，患者平均年龄达68.60岁，与以往大多数研究结果一致。
既往国内外文献报道[1,4,6]，IC的临床症状多表现为：消化道出血、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。本次研究中，IC患者的临床症状表现为：腹痛(97.62%)，便血(47.62%)，呕吐(42.86%)，腹泻(30.9%)。与上述报道结果基本一致。值得注意的是，本次研究中表现为便秘的患者有12例(28.6%)，Suh等[8]发现便秘是IC发病的独立危险因素，故临床医生应当警惕有便秘的老年患者。
以往有文献表明吸烟是IC的危险因素之一[9,10]，但在本次研究中无统计学意义，考虑可能与本次研究的样本数较少相关。有文献报道高强度运动也是IC的危险因素之一[10]，本次研究中发现病例资料中缺乏对该内容的描述，故提醒临床医生，怀疑为IC的患者要关注是否有高强度运动史，便于后期进一步研究。
JM.Trotter等[9]研究表明IC的常见病因分为生理性和医源性，生理性包括心力衰竭、动脉粥样硬化、房颤等心脑血管系统相关性疾病。医源性包括化疗药物、性激素、干扰素、伪麻黄碱、强心苷、利尿剂、他汀类、非甾体类消炎药、免疫抑制剂、血管加压药、腹主动脉瘤修补术以及行结肠镜检查。本次研究中发现有高血压18例(42.86%)、脑梗塞12例(28.57%)、冠状动脉粥样硬化11例(26.19%)、血管相关性疾病11例(26.19%)、腹部手术病史10例(23.81%)、心脏手术病史4例(9.52%)，其中17例(40.48%)患者有大于1个月的服药史，其中降压药13例(30.95%，其中钙离子拮抗剂类降压药8例，其他类型降压药5例)。本次研究中未发现其他药物的使用史，考虑可能与临床医生搜集病例时的问诊意识不够相关。在本次研究中,没有发现腹主动脉瘤术后的患者,可能与病例数较少以及结肠镜在此类患者中检查率相对较低有关。
在本次研究中IC患者的实验室指标中部分患者的WBC、N%、CRP、ALT、AST有不同程度的升高以及HB降低，但均无特异性，不能用于IC的早期诊断。值得注意的是，本次研究者有25例(59.52%)患者D-二聚体升高，既往有国内外相关文献报道，D-二聚体的升高对IC的诊断有一定的特异性，但其升高程度与病情的严重程度及转归关系仍需要进一步研究[12]。另外，本次研究大便隐血实验阳性者占59.52%，提醒临床医生，对于老年人合并多种并发症且具备以上临床症状的患者，一旦发现大便隐血实验阳性，要及时行结肠镜检查，避免诊疗不及时，导致预后欠佳。
影像学检查中，腹部X片检查可用于排除胃肠穿孔等急腹症，但对IC的诊断意义不大[13]。既往文献报道腹部超声对IC的阳性预测值高达87.5%，具有无创性、简便性和快速性，对IC的诊断有一定价值[13,14]。但本次研究中19例患者行腹部超声，均未见肠壁异常征象。考虑超声诊断的影响因素较多，受腹腔积气、积液、体型肥胖、腹部手术史以及操作者水平等因素的影响[2,15]。腹部CT检查是明确肠道受累部位以及病变范围首选的检查方法。CT表现为肠壁增厚、肠腔积气或扩张等对IC的诊断均有提示意义[11]。
结肠镜检查是IC首要诊断方法，目前已成为IC的金标准，在具有以上典型的危险因素的基础上，可以通过早期行结肠镜检查以明确诊断[16]。国内外许多文献报道，缺血性结肠炎镜下表现以节段性肠黏膜水肿、充血、瘀斑或溃疡形成，黏膜下出血点，黏膜呈暗红色，血管网消失或模糊等为主，IC病变呈阶段分布可能与其解剖结构以及血流灌注特点有关联，既往研究表明左半结肠为IC的易发部位，且脾曲（Griffith点）和直肠乙状结肠交接处（sudeck点）是供应血管的薄弱点，侧枝血流量相对较少，所以是最容易发生缺血损伤的部位[1]。故大多IC患者腹痛表现为左下腹部疼痛不适。本组42例患者有38例行结肠镜检查，镜下表现为充血(89.47%)、糜烂(81.58%)、水肿(63.16%)、溃疡(50.00%)、血管网模糊(34.21%)、出血点/斑、渗血(18.42%)、粘膜质脆，触之易出血(10.53%)，少数表现有白苔或脓白苔、狭窄及增厚等。多数研究建议，结肠镜检查应该在症状发作48小时以内进行检查，无需肠道准备，以便从粘膜变化以及活检中获得最佳诊断价值[1,10,11]。大多数IC患者，经及时内科综合治疗后预后尚可[13]。但早期发现，早期治疗可以预防非坏疽型向坏疽型进展[7]。
总的来说，老年女性患者既往有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化、血管相关性疾病、腹部手术、心脏手术等基础疾病，实验室检查发现WBC、D-二聚体、C反应蛋白升高，大便隐血实验为阳性等表现，且既往有性激素、干扰素、强心苷、利尿剂、他汀类、非甾体类消炎药等服药史的患者，一旦出现腹痛、便血、呕吐及腹泻等症状，因警惕缺血性结肠炎的可能，48小时以内行结肠镜+病理活检明确诊断，早期治疗是关键。本次研究新发现：胃炎、肝脏系统相关疾病及便秘可能为缺血性结肠炎病新的危险因素，但具体相关性需进一步研究。
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