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摘要：本文总结了牟林茂教授治疗特发性膜性肾病的经验。牟教授认为膜性肾病病机多属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿热瘀血为标，将中医辨证和西医辨病相结合，充分发挥中西医的优势，取长补短，并且在治疗过程中强调生活调摄，取得了良好的治疗效果。
关键词：特发性膜性肾病；中西医结合；治疗经验
本文引用格式：沙其朋,牟林茂.牟林茂教授治疗特发性膜性肾病经验浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):228-229.
Professor Mu Linmao's Experience in Treating Idiopathic Membranous Nephropathy
SHA Qi-peng1,MU Lin-mao 2*
（1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;2.Shandong Provincial Hospital,Jinan Shandong）
ABSTRACT:This article summarizes Professor Mu Linmao’s experience in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Professor Mu believes that the pathogenesis of membranous nephropathy is spleen and kidney deficiency as the root,while damp-heat and blood stasis blocking as the branch.Combining TCM syndrome differentiation with western medicine disease differentiation,giving full play to the advantages of TCM and Western medicine,learning from each other’s strengths and complementing each other’s weaknesses,and emphasizing life adjustment in the course of treatment,good therapeutic effect has been achieved.
KEY WORDS:Idiopathic membranous nephropathy;Integrated Chinese and Western medicine;Treatment experience
0引言
特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的疾病，本病病因不明，是导致原发性肾病综合征的常见病因之一，临床以中老年人多见，表现为大量蛋白尿，高脂血症，低蛋白血症，易栓症在内的临床综合征[1]。IMN具有反复发作、慢性迁延的特点，不同个体预后差异较大，仅25%左右的MN患者可出现自发缓解，约30%-40%的患者治疗效果不佳，预后较差，在15年内进展至终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)[2]。目前IMN尚缺乏特效药物，西药主要以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，副作用较大，而中医药在减少尿蛋白，保护肾功能，延缓病情方面有独特的优势。
牟林茂教授为山东大学附属山东省立医院中医科主任医师，硕士研究生导师，山东省名中医药专家，从事肾脏疾病诊治30余年，积累了大量的经验。本人有幸从师于牟教授，现将其临床治疗特发性膜性肾病经验总结如下。
1病因病机
中医并无“特发性膜性肾病”这一病名，常将其归属于中医“水肿”、“尿浊”、“腰痛”、“虚劳”等病范畴。牟教授认为IMN的病机特点为本虚标实。本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿热、瘀血多见，还涉及水湿、外感病邪等。如饮食劳倦导致脾失健运，水液不循常道，则出现水肿。肾为主水之脏，水液的输布和运化需借助肾阳的蒸化，若久病或劳欲过度，损及肾脏，导致肾不主水，水液泛滥肌肤亦成水肿。诚如《诸病源候论》所云：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”脾肾功能失调，水湿内蕴，持续不消，湿邪瘀滞日久，从阳化热，酿为湿热。“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”导致本病反复多变，缠绵难愈。水和血生理上相互影响，如水肿日久，水湿停积，血行不畅，则致血脉瘀阻，而血脉瘀阻亦使水行不畅，进一步加重水肿，正如《金匮要略》所云：“血不利则为水”。由此可见瘀血既是肾脏疾病病变过程中的重要因素,又是病理产物,贯穿整个病程[3]。
2辨证论治
2.1风邪犯肺
主症：一身悉肿，面目尤甚，来势迅速，伴有恶寒、发热、咽痛、头痛身痛、小便短少等症。偏于风热者，伴有咽喉红肿疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。偏于风寒者，兼恶寒、清涕、身痛，舌红苔薄白，脉浮紧。
治则：疏风清热，宣肺利水
方药:越婢汤加减：麻黄、石膏、白术、桑白皮、茯苓皮、白茅根、生姜、甘草。若咽喉肿痛明显加连翘、桔梗、射干；若风寒表征明显加荆芥、防风、羌活；若咳喘明显加杏仁、前胡、紫苑、百部；若小便热痛加白花蛇舌草、车前子。
2.2湿热壅滞
主症：肢体浮肿，脘腹胀满，口干、口苦，或痤疮感染或继发痈疖，小便淋漓不尽或尿频、尿急、尿痛，大便黏腻，舌红苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿解毒
方药：萆薢分清饮合五味消毒饮加减：萆薢、车前子、茯苓、白术、石菖蒲、黄柏、紫花地丁、丹参、金银花、紫背天葵、蒲公英、野菊花。若口苦、口粘、腹胀加黄连、清半夏、枳壳；若大便秘结加生大黄；若皮肤瘙痒加地肤子、白蒺藜；血瘀者加水蛭、丹参、赤芍、益母草。
2.3阴虚湿热
主症：肢体浮肿，怕热汗出，五心烦热，盗汗，口苦口粘，小便短赤，大便秘结，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数或细数。
治则：滋阴益肾，清利湿热
方药：知柏地黄汤加减：知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、车前草、焦栀子。若气虚加黄芪、太子参；若五心烦热加地骨皮、女贞子、墨旱莲；口干咽燥加麦冬、石斛、玉竹；若大便秘结加生大黄；血瘀者加水蛭、丹参、赤芍；血尿加大蓟、小蓟、白茅根。
2.4脾肾阳虚
主症：周身浮肿，腰背以下尤甚，面色恍白，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力，纳差食少，大便稀溏，舌淡胖，脉沉细。
治则：温补脾肾，通利水湿
方药：真武汤合五皮饮加减：炮附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、茯苓皮、大腹皮、生姜皮。若气虚加黄芪、党参；阳虚明显加仙灵脾、巴戟天，稍佐熟黄、酒萸肉以阴中求阳；小便短少加桂枝、泽泻；蛋白难消者加金樱子、芡实；血瘀者加水蛭、丹参、赤芍。
3衷中参西，优势互补
牟教授在应用中医中药的同时，还熟练的掌握现代医学知识，注重中西结合，优势互补。对于水肿明显患者常加用利尿剂以快速减轻水肿，尽快减轻患者痛苦，待水肿减轻后立刻停用利尿剂，改用中药调理，避免过度伤阴。对蛋白尿合并高血压患者加用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)，既能控制血压，又可减少尿蛋白。患者大剂量使用激素后常常出现盗汗、心烦、口干等阴虚火旺的表现，此时中医可用滋阴清热之品拮抗激素副反应。
4生活调摄
4.1畅情志
本病病情迁延，容易反复，治疗周期长，患者心理和经济上都面临较大压力，容易导致情绪低落，甚至抑郁，影响病情，因此必须注意调节心理，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。
4.2节饮食
患者水肿明显时应无盐饮食，待水肿减轻改为低盐饮食（每日约3 g），肾病患者宜进食优质蛋白，肾功能正常者约0.8~1.0 g/(kg∙d)，慢性肾衰患者则应进一步减少蛋白摄入，避免高蛋白饮食进一步加重肾脏负担[4]。并且忌辛辣、油腻、烟酒。
4.3安居处
患者应注意保暖，避免风邪外袭，感冒流行季节要注意戴口罩，避免出入公共场所。此外要注意休息，避免劳累、熬夜。
5病案举隅
齐某，女，55岁，2018年04月02日因“发现膜性肾病4月余”就诊。患者半年前无明显诱出现双下肢水肿，初起未在意，后水肿逐渐加重，于4月前就诊于山东省立医院东院肾内科。实验室检查：尿常规：尿蛋白4+，潜血2+；24 h尿蛋白定量2.88 g/L；总胆固醇11.41 mmol/L；血白蛋白：24.6 g/L；抗磷脂酶A2受体抗体184.79 RU/mL，行肾脏穿刺活检，结果示:早期膜性肾病。常规予缬沙坦胶囊、瑞舒伐他汀钙片、贝前列腺素钠片等治疗，效果一般。患者因畏惧糖皮质激素及免疫抑制剂副反应，暂未行激素及免疫抑制剂治疗，为求中西医结合治疗，到牟教授处就诊。刻下：双下肢轻度水肿，疲倦乏力，口干，身体烦热，纳可，睡眠欠佳，血压稳定，小便泡沫多，大便可。舌暗红，苔黄，舌中苔剥脱，脉沉数。实验室检查：血白蛋白25.6 g/L；24h尿蛋白定量4.08 g。辨证为气阴两虚、湿瘀互结。中医治法：健脾滋阴益肾，活血清热利湿。处方：黄芪30 g、茯苓20 g、墨旱莲20 g、酒萸肉12 g、桑寄生20 g、百合20 g、粉萆薢30 g、茵陈15 g、石苇20 g、烫水蛭6 g、丹参20 g、赤芍20 g、忍冬藤15 g、连翘20 g、淡竹叶20 g、白茅根30 g、制远志12 g、煅龙骨30 g，14剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。西药缬沙坦胶囊、瑞舒伐他汀钙片继续服用，同时加用黄葵胶囊3粒，每日3次；阿魏酸哌嗪片2片，每日3次。嘱咐患者保持心情愉快，注意饮食，避免劳累、外感。04月16日复诊：患者双下肢水肿减轻，烦热已不明显，仍疲倦乏力，纳可，睡眠欠佳，血压稳定，小便泡沫多，大便可。舌暗红，苔黄，舌中苔剥脱，脉沉数。实验室检查：24h尿蛋白定量3.82 g。中药上方去淡竹叶、白茅根，连翘减为10 g，加金樱子20 g、芡实20 g健脾补肾固涩，另加用雷公藤多甙片2片，每日3次。05月28日复诊：患者体力明显改善，已无烦热，血压稳定，小便泡沫减少，下肢轻度水肿，纳可，眠改善，大便偏稀，每日1-2次。舌暗红，苔黄，舌中苔剥脱，脉沉。实验室检查:血白蛋白29.6 g/L；24h尿蛋白定量1.97 g。中药上方加山药20 g，白术20 g健脾止泻。此后患者上方加减服药半年，2019年01月21日实验室检查:尿蛋白转阴，血白蛋白41.0 g/L；24h尿蛋白定量0.15 g。随访至2019年08月，患者24h尿蛋白定量波动在0.05~0.20 g之间，尿常规蛋白波动在（-）~（+），定期于门诊服用中药治疗，现雷公藤多甙片已减至每日1片，病情平稳。
膜性肾病为成人肾病综合征最常见的病理类型之一，具有反复发作、慢性迁延的特点。牟教授在治疗上紧扣脾肾亏虚这一病机之本，注重湿热和瘀血在疾病发展过程中的作用，衷中参西，优势互补，并在治疗过程中强调生活调摄，取得了良好的治疗效果。
参考文献
[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2008:1032-1039.
[2]Du Buf-Vereijken PW,Branten AJ,Wetzels JF.Idiopathic membranous nephropathy:outline and rationale of a treatment strategy[J].Am J Kidney Dis,2005,46:1012-1029.
[3]刘西平,牟林茂.牟林茂教授从血瘀论治慢性肾炎经验[J].亚太传统医药,2017,13(01):92-93.
[4]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014:481.
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