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摘要：老年结肠癌合并急性白血病患者临床虽已有报道，但并不多见。现报道青岛市第八人民医院近期诊治的1例结肠癌术后合并急性白血病患者，通过分析其诊疗过程，为临床诊疗提供资料。
关键词：结肠癌；合并；急性白血病
本文引用格式：杜忠彩,杜以萍.结肠癌合并急性白血病1例报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):171+175.
病例资料
患者女，71岁，无明显诱因出现腹痛，右侧腹为主，为持续性胀痛，进食后加重，无其他部位放射痛，伴有停止排气、排便，于2017年11月24日就诊于青岛市第八人民医院，行电子结肠镜检查：结肠隆起性病变；病理：（结肠）中分化腺癌。11月30日在全麻下行“腹腔镜右半结肠癌根治术”，术中见：盲肠与腹壁粘连致密，分离粘连见升结肠近肝区一约4*4cm大小肿瘤，侵及浆膜外，周围淋巴结未见明显肿大。手术顺利，术后病理：（结肠）中分化腺癌，溃疡型，3*2cm，侵达浆膜层，脉管内未见癌栓，神经可见累犯，镜下血管内未见癌栓；未累及上下手术切缘；肠周淋巴结内未见癌转移（0/5）。结合免疫组化错配修复蛋白（MMR），考虑为微卫星稳定（MMS）。免疫组化：CK7灶（+）；CK20（+）；CDX2（+）；CD34血管（+）；S-100神经（+）；P53（-）；MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），Ki-67（+）约60%。弹力纤维（+）。患者术后偶感腹痛，多于活动、饭后加重，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹胀、腹泻等不适。2018年1月5日就诊于青岛大学附属医院肿瘤科，查体左侧腹轻压痛，查血常规、生化、血凝、胸部CT、上腹部增强CT、下腹部CT、盆腔CT均无特殊。诊断为：结肠癌术后（pT4N0M0）IIb期中分化腺癌。患者为II期结肠癌，术后辅助化疗仅提高无病生存期，不能改善生存。但由于术中探查见肿瘤侵犯浆膜外，淋巴结切除活检个数不足，术前肠梗阻等以上高危因素，并且患者微卫星稳定，建议口服卡培他滨1.5g bid d1-14。患者于2018年1月9日及3月6日分别服用卡培他滨1.5g bid d1-14，后未再就诊。
2019年5月19日患者出现间歇性腹部胀痛不适，多于活动、餐后加重，伴腹泻，大便每日约3-4次，稀糊便，无脓血，无里急后重，无发热、寒战，食欲可。于社区诊所就诊，给予罗红霉素治疗（具体不详），治疗后症状略缓解。2019年6月20日患者腹痛症状加重，为全腹牵拉样痛，伴腹胀、腹泻，大便7次/日，稀水样便，无脓血，于当地诊所查血常规：白细胞1.3×109/L，中性粒细胞0.2×109/L，血小板74×109/L，血红蛋白115g/L，未治疗。6月24日于青岛大学附属医院肿瘤科门诊就诊，考虑粒细胞缺乏，给予瑞白200 ug×6支（3天）治疗，患者用药后出现头痛、腰背痛、恶心、呕吐，呕吐物为前一餐进食食物，食欲差，伴发低热，体温最高达37.8℃，自行物理降温。6月26日查血常规：白细胞计数10.61×109/L，中性粒细胞计数5.65×109/L，血红蛋白113 g/L，血小板13×109/L；血凝常规：D-二聚体22840 ng/mL，凝血酶原时间21.7 sec，PT-比值1.93INR，PT百分比活度41%，纤维蛋白原0.64 g/L，凝血酶时间23.70 sec，TT比值1.39R；尿液分析:隐血1+；肿瘤标志物、肾功、电解质等无异常，影像学检查未见肿瘤复发及转移征象。患者精神、食欲、睡眠差，小便有灼热感，有尿淋漓不尽感，体重较前减轻2 kg。全身皮肤、粘膜无出血点，心肺查体无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，胸骨无压痛，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。结合病史、检查结果、查体等综合分析，暂不考虑患者原发结肠肿瘤原因所致血液系统异常，建议血液科就诊。6月27日患者就诊于青岛市第八人民医院血液科，行骨髓穿刺：骨髓涂片：形态学考虑AML-M3；基因检测：PML-RARa融合基因阳性；染色体核型分析：46，XX，t（15，17），（q24；q21）[15]/46，XX[5]。结论：急性白血病，不除外APL伴PML/RARa。根据危险分层，患者为低危，应用“维A酸25 mg/m2体表面积/日+亚砷酸0.16 mg/公斤体重/日”诱导分化治疗，治疗过程中无明显副反应，治疗5周后，8月5日复查血常规：白细胞计数2.76×109/L，中性粒细胞1.13×109/L，血红蛋白107 g/L，血小板254×109/L；骨髓涂片：未见异常；8月13日复查流式细胞检测：未见异常早幼粒细胞表型（检测灵敏度0.01%）。患者完全缓解，好转出院，继续应用“维A酸+亚砷酸”巩固治疗。
2 讨论
老年结肠癌合并急性白血病虽已有报道，但并不多见。多数情况下是结肠癌患者在接受放、化疗后外周血象出现改变伴或不伴临床症状，后经骨髓穿刺证实为急性白血病[1，2]。机体免疫功能低下、年龄、易感体质、遗传因素、环境因素、共同的致癌基因等均与肿瘤的发生发展有关。目前认为放、化疗可抑制机体免疫系统，减弱其对肿瘤细胞的监控作用，为肿瘤细胞的增值提供机会[3]。该例患者结肠癌术后应用卡培他滨单药辅助化疗两个疗程（共28天），用药后无明显不适。化疗结束15个月后出现血象改变伴腹痛等临床症状，骨髓穿刺证实为急性白血病。一个患者同时或先后发生两种或两种以上的彼此无关的原发癌称之为多原发癌，是发生在不同部位的两种或两种以上有着各自病理形态的恶性非转移瘤。一般情况下，多原发癌间隔时间6个月以内称为同时性癌，6个月以上者称为异时性癌[4]。目前多原发癌的病因尚不明确，主要因素可能有以下几点[5]：①遗传基因的异常改变；②放、化疗致癌；③癌症患者本身免疫功能异常，降低了对肿瘤的监视能力。该案列提醒我们：若肿瘤患者随访过程中出现不能用一个肿瘤解释的临床症状或其他新问题，要尽可能完善相关检查，尽早诊断，明确患者是否合并其他原发疾病，以免延误最佳治疗时机。
参考文献
[1]布琼珍.肠癌并急性粒细胞白血病1例[J].白血病.淋巴瘤,2001,10(4):223-223.
[2]Nakamori Y,Miyazaki M,Tominaga T,et al.Therapy-related erythroleukemia caused by the administration of UFT and mitomycin C in a patient with colon cancer[J].International Journal of Clinical Oncology,2003,8(1):0056-0059.
[3]廖春淑,蒲世军,蒲国俭.横结肠癌术后4年发生急性非淋巴细胞白血病1例[J].现代医药卫生,2005(23):3274-3275.
[4]孙莹.多原发癌2例并文献复习[J].中外医疗,2010,29(11):95-95.
[5]卢杨,慕俐君,张旗,等.老年急性髓细胞白血病的特点及其诊治进展[J].实用老年医学,2014(2):162-165.
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