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摘要：急性心肌梗死是最为常见的心脏危重症，病情凶险，进展迅速，病死率高。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是AMI再灌注治疗的重要手段，PCI术的及时正确实施是抢救AMI患者的关键。在AMI患者的整个治疗过程中的护理工作显得尤其重要。全程优质的护理工作可以提升抢救成功率、提高患者满意度、改善患者的生活质量和预后。本文就急性心肌梗死PCI术患者的护理研究进展作一综述。
关键词：急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术（PCI）；临床护理
本文引用格式：李丛丛.急性心肌梗死PCI术患者的临床护理研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):120-121.
0引言
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，急性堵塞引起的心肌细胞的缺血性坏死，是急性冠脉综合征中最危险的一种类型，并发症多，发病后1小时死亡率达50%，心室颤动是最常见的死亡原因。急性心肌梗死患者临床症状大多比较典型：疼痛时间往往超过30分钟，口服硝酸甘油或休息不能缓解，心电图有进行性改变，心肌酶学变化有助于诊断。随着生活节奏的加快、生活习惯的改变以及社会、心理等复杂因素的影响，急性心肌梗死的患者有年轻化的趋势，整体发病率呈上升状态，住院率和死亡率仍居高不下，需要优质的临床护理改善这一现状[1]。
经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)具有创伤小、效果显著等优点。早期再灌注治疗是急性心肌梗死最有效的治疗手段，PCI术可以尽快疏通阻塞的冠状动脉，恢复血供，让濒死的心肌细胞的到挽救。经皮冠状动脉介入技术可分四大类[2]：（1）经皮冠状动脉腔内成形术，这种技术使用球囊来扩张狭窄的血管，使斑块破裂，血管内皮剥脱再生；（2）冠状动脉支架植入术：支架可分无药物膜的裸支架和药物洗脱支架，目前使用较多的是药物洗脱支架，狭窄血管内平滑肌细胞的增生受到一定的限抑制，降低了在狭窄的风险，但支架内血栓形成的风险相对较高；（3）冠状动脉内膜旋磨术，使用特殊工具将斑块研磨掉；（4）其他技术：切割球囊成形术、冠脉内血栓抽吸、冠脉内放射治疗等，这些方法临床上使用较少。急性心肌梗死患者属于急诊危重症，在此类患者的整个救治过程中，临床护理工作的重要性体现在从院前接诊到患好转出院的每一个环，将直接影响到抢救的成功率。
1院前急救的护理
院前急救是在医院外对急危重症患者实施救治的过程。急诊科往往是院前急救的主力军。AMI患者在拨打120后，医院应启动胸痛中心程序，根据本医院对胸痛患者的应急预案，实施及时有效地处理。随着网络技术的飞速发展，急性心肌梗死的救治时间大大缩短。在院前急救过程中的护理要点体现在：准确迅速的评估病情、遵医嘱给药、及时掌握患者的生命体征、整合信息明确诊断、现场抢救和预防高风险事件的发生。
1.1院前急救中AMI患者的病情评估
首先观察AMI患者院前急救的现场环境是否安全，在急救车到达现场前，可以电话联系现场人员，将患者置于安全环境中，电话指导注意事项。到达现场后，应迅速了解患者病情、病史，是否服用药物，了解患者是否存在心律失常、休克和心衰等情况，第一时间获取患者心电图，经网络传至医院胸痛小组协助诊断。快速询问患者发病的时间和症状变化，建立持续的心电监护，获得患者心率、血压、脉搏氧饱和度，尽早吸氧。对怀疑AMI的患者，转运过程中应注意平稳搬动患者，避免头位过高或过低，伴随呕吐者注意保护气道，避免误吸。心电图是院前急救中AMI患者诊断的关键。
1.2AMI患者院前急救中的紧急处理
AMI患者的院前转运过程中，密切的监测和尽快明确诊断尤为重要[3]。院前护理工作应注意以下几点：（1）遵医嘱及时予以硝酸甘油舌下含服，建立静脉通路；（2）予以心电监护、吸氧，动态监测患者生命体征，无创血压监测3-5分钟一次，吸氧浓度不宜过高，避免抑制呼碱患者的呼吸兴奋性；（3）对心电图明确诊断的患者，询问无禁忌症后尽早溶栓治疗，给予拜阿司匹林300mg联合波立维300mg一次性嚼服；（4）AMI患者病情进展迅速，对患者家属做好心理工作的同时，交代病情危重，随时可能恶化的风险；（5）AMI患者在转运过程中应避免任意搬动患者，减少心肌氧耗，固定好患者，平卧侧头，密切观察心电监护，了解病情进展，当病情出现恶化时，实际配合医生进行抢救处理；6、转运途中及时与院内联系，做好抢救准备工作和绿色通道的建立。
2PCI术前护理
优质、规范的PCI术护理对AMI患者顺利实施PCI术尤为重要，目前国内尚未形成统一的临床护理路径。最新指南提出首次医疗接触到球囊扩张时间（转运时间+门球时间）≤120min[4]。耽误门球时间原因很多，为尽量缩短术前准备时间，护士应在各个环节协助医生完成PCI术。（1）术前沟通方面：护士应与患者及家属沟通病情的危重，PCI术的必要性和紧迫性，既要稳定患者及家属的情绪，又要鼓励家属完善术前准备并配合所有治疗，协助医生做好PCI术前沟通的各种授权和签字事宜。（2）设备和药品的准备：AMI患者病情进展迅速，随时可能发生猝死，此类患者在术前转运时应持续心电监护、吸氧，同时准备好除颤仪、临时起搏器、简易呼吸器、抢救药包（血管活性药物、抗心律失常药物、阿托品、氢化可的松、吗啡等），在患者病情恶化时可以及时发现、抢救处理。（3）术前患者准备：PCI术前患者常常紧张焦虑，护士应对患者心理干预，必要时给予抗焦虑药物，避免过度紧张引起的心肌耗氧量增加，加重病情恶化。建立非手术侧上肢的静脉通路，以随时应对突发情况。PCI术前遵医嘱予以一次性口服拜阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。结合本院设施现状，积极联系电梯和转运工人，争取达到无停留、无耽搁。此外特殊患者的转运可以通过医院绿色通道的帮助。
3PCI术中的护理
PCI术中是患者病情变化最危险的阶段，缺血的心肌组织、术中可能发生的心律失常以及患者术中的紧张焦虑状态都有可能诱发心脏不良事件的发生，护理人员应全程实施高效、严密的护理，配合医师抢救患者[5]。患者在进入介入手术室后的护理工作要点需关注以下几点：（1）术前Time Out，核对患者身份信息，手术标示是否标记，术前准备是否完善；（2）手术物品的准备，包括术中可能用到的器械、导丝、支架，以及术中可能用到的药物、造影剂，检查介入手术室设备是否正常运行；（3）患者的准备，完善患者心电监护和吸氧，密切监测术中患者的血流动力学变化，特别关注进入导丝可能诱发的心律失常的发生。使用平和易懂的言语与患者沟通，缓解患者的紧张焦虑，PCI术在局部麻醉下就可以完成，患者术中处于清醒状态，术中语言注意用词恰当，避免诱发医患矛盾，使患者更好的配合术者进行手术操作；（4）手术严格遵守医嘱，协助术者完成手术，包括传递器械、药物注射、协助手术等。
4PCI术后的护理
PCI术后护送患者安全转运至CCU病房，继续进行吸氧、心电监护，并警惕PCI术后并发症的发生。大部分PCI术选择桡动脉穿刺置管，但桡动脉管壁较薄，管腔细，加之术后持续使用抗凝药物，术后对穿刺点的压迫止血等因素，难免会发生一些并发症，其中穿刺点的疼痛和血肿最常见，还包括术后心律失常、尿潴留、造影剂肾损害、假性动脉瘤等少见并发症。术后患者的心理状态发生变化，注意关注患者心理健康。为避免并发症的发生，结合近期研究进展，从以下几方面予以干预。
4.1PCI术后并发症的护理
术后疼痛、血肿、压疮都是PCI术后穿刺点区域的并发症，经桡动脉穿刺的PCI术后都需要使用压迫器止血，压迫止血需一定的强度及时间，压迫器在压迫止血前几个小时内对腕部皮肤所施加的压强达150~250mmHg，而平常人表皮压强度到达60mmHg时，皮肤内的血流会下降66%；若承受69mmHg的压力强度持续两小时以上究可以发生不可逆转的损伤。压迫使局部组织缺血缺氧，刺激外周伤害性感受器，产生痛觉，神经的长期缺氧损害更会诱发神经病理性疼痛，严重患者会引起慢性疼痛，影响患者的生活质量。皮肤的压迫影响局部血运，穿刺点易发生压疮，然而压迫器压力不足会快速诱发皮下大面积的淤血。
穿刺手臂护理方面：（1）术侧腕部制动6-8小时，抬高前臂，密切观察压迫器止血情况。梅洁等的研究指出[6]，使用30°斜坡枕抬高穿刺侧上臂，促进淋巴和血液循环，减轻压迫器带来的肿胀，更好的减轻手臂的疼痛；（2）手术后穿刺手臂的有关并发症主要与压迫器的压迫时间、位置、压力有关，术后应观察远端手指的血运、压迫器周围疼痛、皮肤温度及手掌肿胀等情况。目前使用较多的桡动脉压迫器为TR-Band止血器、动脉止血贴、Xemex止血器，它们具有方便压迫和拆卸，易于观察出血的情况，也可以随时根据压迫的松紧及时的加气或者放气，从而减少穿刺点出血及压疮等情况的发生。术后2h穿刺处未渗血可放气2mL，压迫器使用时间6-8小时，患有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者可适当延长压迫时间，最慢的压迫时间可达12-24小时。由于各个医院使用抗凝剂的不同，实际操作中要根据患者的具体情况调节压迫器位置和压力，尽快拆除压迫器；（3）手术侧手臂的康复锻炼，郭金鹏等的研究发现[7]，改良版手指操能够减轻经桡动脉行PCI术后肢体的疼痛感和麻木感，经改良后的手指操简化为“按、数、弹、握、爬”5步，即：按摩、数指、弹指、抓指、手指爬行，易于患者掌握训练，该研究中实验组患者比对照组在疼痛、麻木程度、手掌周径方面差异均有统计学意义。李丛丛等的研究中手指操编成了五个字的顺口溜“按数弹抓点”，加入了点按穴位（合谷、后溪、外关、手三里等空位）的方法，起到解痉、止痛、通经、活络的作用[8]。
PCI术后除穿刺点的相关并发症外，还报道了造影剂过敏、造影剂肾病、假性动脉瘤、动-静脉瘘、血栓栓塞事件、迷走神经反射等并发症。患者在手术后应严密监测，注意关注心电监护上患者的生命体征是否在正常范围内，在遵医嘱的情况下，按照护理级别定期对患者巡视，计算该时间段内患者的出入量，注意尿量和尿颜色的变化。术中使用的造影剂大都经肾脏排泄，对饮食无禁忌的患者鼓励多饮水以免影响肾功能。假性动脉瘤的发生率低，有报道发生率在0.1%-1.5%，主要与穿刺损伤、血管动脉粥样硬化、血压波动大等因素有关，术后松解绷带后应观察患者手臂是否有波动感，必要时使用超声探查以排除，术后护理应关注解除穿刺点压迫后，减少患者血压波动和穿刺血管的弯曲等方面预防[9]。术后血栓栓塞主要与患者长期卧床有关，急诊PCI术后患者多能在床上轻微活动，护理方面注意术后宣教和帮助患者每1-2小时翻身一次，避免深静脉血栓形成。
4.2PCI术后患者的心理护理
经历急诊PCI手术的患者及家属往往心理上都比较紧张和焦虑，面临危及生命的急性心肌梗死，术前医患沟通难免签署病危/病重告知书，尽管手术顺利结束，患者及家属心境难以平复，对术后健康康复产生不利影响。16%-25%的急性心肌梗死患者具有抑郁的心理，严重的抑郁可以加重病情甚至增加患者的死亡率。Mana D等使用焦虑-抑郁评分表观察68例行急诊PCI术后1-3个月患者的抑郁情况，发现出院后每天繁琐的康复任务和疾病的高变化率对患者的身心产生不适，是抑郁发生的高风险因素[10]。胡司淦等根据焦虑和抑郁的社会-心理-生理机制，使用心率变异性发现急诊PCI术后患者焦虑和抑郁的发生[11]。研究证实，社会孤立、经济地位低、敌意、愤怒、担心、悲观、工作生存压力、不公正待遇等均与心血管疾病的发生和预后关系密切[12]，而抑郁状态能使冠心病患者的死亡率增加２~４倍[13]。胡法国等研究指出抑郁症状的严重程度与植入支架的数量直接相关[14]。急诊PCI术后患者抑郁和焦虑影响康复锻炼和治疗的依从性，护理方面应结合最新的研究进展，关注患者心理状态，必要时使用各种评分标准予以评估或请心理科医师会诊协助诊治，以免增加心血管事件和恶性事件的发生。
4.3PCI术后的护理健康教育
护理健康教育一直是护理工作的主要内容，对于急诊PCI术的患者，健康教育的内容不同于其他患者。急性心肌梗死患者起病急，进展迅速，临床症状常表现为持续的胸痛、大汗，或伴有心慌胸闷，甚至濒死感，有些患者的发病常与情绪激动有关。急性心肌梗死患者由于疼痛、紧张和焦虑，全身交感-肾上腺素能活性增强，血浆中儿茶酚胺水平升高，是发生致命性室性心律失常和加重缺血心肌损伤的重要原因[15]。护理健康教育是护士有计划、有目的、有组织的宣教，使患者了解自身情况、增强自我保健意识和促进疾病康复[16]。目前国内的护理健康教育模式主要包括以下4种：计划性健康教育、自主性健康教育、护理程序式健康教育和健康信念式健康教育[17]。正确的临床护理健康教育可以明显缓解急性心肌梗死患者的焦虑和抑郁情绪，提高患者的生活质量[18]。
临床护理健康教育模式的研究发现，授权理论健康教育能促进患者身心健康和提高患者自我管理能力[19]。基于授权理论的健康教育可以使患者依靠主观能动性对自己的疾病和生活习惯进行管理，树立信心，提高生活质量[20,21]，它是一种有针对性的解决主要问题的健康教育模式，被应用于多种疾病患者的临床护理中。
冠心病为一种慢性疾病，冠心病患者在急性心肌梗死PCI术后，常需要服用大量药物，尤其是老年患者，术后服用药物的依从性较低，易发生支架内血栓、心脏不良事件（major adverse cardiac events,MACE）(非致命性再发心梗、靶血管血运重建及心源性死亡)。王小琳等的研究发现[22]，采用双模式健康教育方法，通过全面评估患者需求、制定个体化宣教方案、方案的实施、动态评估教育效果四个步骤，将临床护理的程序式健康教育与健康信念模式相结合，有针对性的对不同患者制定教育内容，并在实施过程中，使患者能够意识到自我问题所在，了解疾病的发展可能与那些危险因素有关，提高患者的依从性和主动性，减少术后不良事件的发生率。通过加强冠状动脉支架植入术后病人对疾病危险因素的健康教育，可以明显降低支架术后再狭窄的发生率[23]。
健康教育是冠心病患者二级预防的重要组成部分，对急性心肌梗死行PCI的患者更为重要。目前尚未确立适用于急性心肌梗死PCI术患者统一、简易的临床护理健康教育模式。随着医疗水平和全民素质的整体提高，健康教育的实施标准也应与时俱进。
5现状与展望
随着中国居民生活水平的提高，生活节奏的加快及生活压力的增加，全民健康素质出现的亚健康状态，2017年中国心血管疾病的患者达2.9亿，心血管疾病的死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡构成的40%以上，农村居民尤为显著[24]。急性心肌梗死起病急，进展迅速，病情凶险，护理工作对患者的预后有着重要作用。对急性心肌梗死PCI患者术前、术中及术后提供优质、连续、高效率的临床护理服务有助于疾病的治疗，改善生活质量，较少医疗费用，防止医患纠纷的发生，，提高患者满意度[25]。
综上所述，急性心肌梗死PCI术患者的临床护理工作不同于其他疾病的患者，各个环节紧密相扣，无缝衔接，在任何一个环节都体现着护理工作的重要性。随着医疗技术和国民素质的提高，医护工作者还需继续研究，以适应医疗现状的发展，更好的服务于广大患者。
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